嬰幼兒顱骨骨膜下血腫并骨化的診治分析

黎景光 羅益民 李邱旺 李深譽

湖南婁底市中心醫院神經外科 婁底 417000

嬰幼兒顱骨骨膜下血腫多見于產傷、墜落傷，因骨膜或顱骨的血管破裂所致，易鈣化、骨化，臨床上較多見。2010－01—2012－05我科收治或到兒科會診18例顱骨骨膜下血腫包膜鈣化、骨化患兒，就診治經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組18例，男12例，女6例；年齡17～78 d；產傷13例，墜落傷5例；血腫包膜部分鈣化、骨化16例，血腫包膜全部骨化2例。

1.2治療方法對18例新生兒及嬰兒顱骨骨膜下血腫并骨化患兒采用如下治療方式：血腫包膜部分鈣化、并骨化血腫穿刺抽吸13例；反復復發者持續負壓血腫抽吸3例；血腫包膜完全骨化者全麻下手術2例。

1.3典型病例患兒，男，52d，因出生后頭皮血腫52d，變硬1周于2011－02－12入院。患兒足月順產接生，生后即發現右顳頂部頭皮血腫，質軟，波動感，直徑8cm，未予特殊處理。血腫質地逐漸變硬，來診體格檢查：小兒發育同正常兒，神志清，有異常哭鬧，納差，四肢活動自如。前囟張力不高，右顳頂部頭皮8cm×8cm半球形隆起，無紅腫、質地硬、無波動感。CT表現呈“凸鏡”樣或“夾層餅干”樣的雙層顱板表現，全麻下手術，切除隆起的異常顱骨，患兒恢復良好。

1.4結果穿刺抽吸血腫13例；持續負壓抽吸血腫3例，全麻下手術2例。本組18例患兒全部治愈。

2 討論

嬰幼兒骨膜下血腫多見于產傷、墜落傷，因骨膜或顱骨的血管破裂所致，尤其是生產過程不順，胎頭與母體骨盆機械性摩擦而誘發。使用胎頭吸引器更易發生，吸引器吸引胎兒頭部時，彈性較大的頭皮軟組織隨吸引負壓而變形隆起，而彈性較小的骨膜與幾乎無彈性的顱骨之間產生負壓致使骨膜被牽起脫離顱板、血管損傷出血形成顱骨骨膜下血腫［1］。臨床上新生兒顱骨骨膜下血腫常在生后數小時至數日內出現，多位于一側或雙側頂部，偶見于額部、顳部。血腫在生后1～2d內迅速增大，4～5d后達高峰，但由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。以后逐漸縮小，但血腫吸收緩慢，易機化或骨化［2－3］。

臨床上新生兒顱骨骨膜下急性血腫應與產瘤（胎頭水腫）鑒別，前者邊界清楚，不跨顱骨縫，壓之不凹陷，吸收緩慢，后者局部壓之凹陷，邊界不清，可越過顱縫，且生后2～4 d自然吸收消散［4］。但當顱骨骨膜下急性血腫與產瘤并存時，血腫隱匿于產瘤之下，待產瘤吸收消散后方可顯出血腫。因骨膜、顱板阻隔，顱骨骨膜下急性血腫的自然吸收消散十分緩慢，血腫逐漸機化、假包膜形成，假包膜并同掀起的骨膜則逐漸鈣化、進而骨化［5］。

陳舊性血腫的外圍與骨膜易鈣化或骨化，可形成含有陳舊血的骨囊腫，嬰幼兒顱骨生長非常快，主要為骨膜化骨和細胞化骨共同作用的結果，顱骨外板和骨膜血供不豐富，血腫在2周內如果沒有吸收，骨膜被血腫剝離頂起后骨膜成骨而形成骨性硬殼［6］。有專家認為其形成原因是給小孩過度補鈣，血腫的鈣化所致。血腫CT掃描表現隨病程推移而變化。新生兒顱骨骨膜下血腫2周內較柔軟、有彈性，頭顱CT掃描表現為頭皮下鐮狀或丘樣軟組織密度影，貼服于顱骨外板，且不跨越顱縫；同頭皮影密度相比，血腫密度稍高，血腫外緣與頭皮境界清晰。3周后血腫逐漸機化、變硬，血腫假包膜及被掀起的顱骨骨膜鈣化，血腫包膜（實為被血腫推起的顱骨骨膜）逐漸出現弧條狀、蛋殼狀鈣化影，血腫也逐漸失去彈性而變硬。頭顱CT表現呈弧條狀、殼樣高密度影。1個月后假包膜及骨膜鈣化更明顯，CT表現呈較厚的鈣化包膜下網條狀鈣化影。甚至血腫包膜完全鈣化、并骨化，血腫包膜外層與原掀起之外骨膜黏合并骨化則形成“顱骨外板”，血腫吸收形成板障，原顱骨內外板則演變成“顱骨內板”，致局部顱骨增厚、隆起外突，CT表現呈“凸鏡”樣或“夾層餅干”樣的雙層顱板表現，顱骨“內、外板”均增厚，其內緣毛躁不整，且“外板”稍外凸，“板障”亦明顯增寬。3個月到6個月后，血腫包膜鈣化更明顯，逐漸機化的血腫呈現較厚的鈣化包膜，6個月后，血腫逐漸骨化形成外突隆起的異常顱骨，似骨瘤。臨床表現結合CT檢查多數能明確診斷，三維成像技術已成為其診斷和鑒別診斷的重要方法［7］。

骨膜下血腫骨化均需手術治療，但嬰幼兒手術及麻醉風險大，出生不久即全麻手術給家屬造成極大的心理壓力。所以我們認為嬰幼兒頭皮血腫，要盡早確診，一旦確診為骨膜下血腫，就應積極盡早行血腫穿刺抽吸，避免血腫骨化。如果讓其自行吸收，觀察期不超2～3周。多次穿刺復發者可行持續負壓血腫抽吸引流，對血腫包膜部分骨化者效果良好，血腫消退后殘余的部分鈣化、骨化灶均2～3周可吸收［8］，血腫包膜完全骨化或明顯骨化形成隆起的異常顱骨者應盡快全麻下手術，切除隆起的異常顱骨，處理得當，效果良好。

［1］潘文，劉毅，張金森 .嬰幼兒頭皮血腫鈣化12例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24（6）：434－435.

［2］宋曉美，解慶麗 .穿刺法治療新生兒頭顱血腫36例［J］.山東醫藥，2005，45（6）：19.

［3］黎景光 .持續負壓引流治療頭皮血腫［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（7）：330.

［4］李杰，史繼新，王漢東，等 .鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療硬膜外血腫［J］.醫學研究生學報，2003，16（7）：34.

［5］阮巧芬，喻軍華，王利紅，等.3%過氧化氫治療129例小兒頭皮血腫的觀察護理［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（8）：57.

［6］Gupta PK，Mathew GS，Malik AK，et al.Ossified cephalhematoma［J］.Pediatr Neurosurg，2007，43（6）：492－497.

［7］潘 文，劉 毅，張金淼，等 .嬰幼兒頭皮血腫鈣化12例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24：434.

［8］Wong CH，Foo CL，Seow WT.Calcified cephalohematoma：classification，indications for surgery and techniques［J］.J Craniofac Surg，2006，17（5）：970－979.