超早期小骨窗顯微手術經外側裂－島葉入路治療基底節腦出血療效觀察

羅仁國

川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，多見于老年人，基底節區是高血壓腦出血最常見的出血部位，占高血壓腦出血的50%以上［1］。如不及時采取合理的治療方式，患者致殘率高，預后差。對我院2011－11—2013－02收治的高血壓性基底節腦出血應用超早期小骨窗顯微鏡下經外側裂一島葉入路治療52例，取得較好療效，現在分析總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011－11－2013－02收治的高血壓性基底節腦出血患者52例，男30例，女22例；年齡42～78歲，平均59.45歲。發病時間＜6h，術前按格拉斯哥昏迷評分（GCS）［2］4～8分18例，9～12分30例，13～15分4例。21例患者血腫量在30～40mL，25例患者血腫量在41～60 mL，6例患者血腫量＞60mL。經頭顱CT檢查證實出血部位為基底節區。

1.2治療方法全部患者采用插管下全麻，于發病6h內手術，經CT定位后于耳屏前1cm，向上向前選擇顳部直切口或顳部小瓣狀切口，分開顳肌后乳突牽開器牽開，開骨窗約3.5cm×3.5cm，暴露外側裂后，根據皮層血管的分布情況，首先在顳部硬膜切開一個小口，快速靜滴甘露醇在硬膜切開處，穿刺定位抽出部分血腫進行顱內減壓，在側裂靜脈間或側裂額側用顯微剪刀剪開蛛網膜2～3cm，盡可能多的放出腦脊液減壓，用腦壓板將側裂分開，達島葉皮質，分離并牽開位于島葉表面的大腦中動脈分支并以棉片保護，注意避免損傷大腦中動脈及其分支，逐漸深達島葉，在島葉無血管區切開島葉達血腫腔，用直徑1.0～2.0mm的吸引管從血腫中央以中低負壓吸除，吸除血腫操作最好在血腫腔內進行，再一點點深入。按一定方向順序清除血腫，如血腫清除后腦壓下降明顯，腦組織塌陷良好，則放回骨瓣，否則去除骨瓣。

2 結果

本組患者平均手術時間（55.5±10.5）min，術后24h內頭顱CT復查示，依據患者術前出血量多少來計算血腫清除率及殘余血量，40例患者血腫清除率在90%以上，10例患者血腫清除率在80%～90%，2例患者血腫清除率在70%～80%。術后有2例患者發生再出血，行去骨瓣減壓術和開顱血腫清除術。預后6個月進行了隨訪，持續昏迷者1例，死亡1例。按日常生活能力分級法（ADL）評定患者的日常生活能力，其中I級11例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級9例，V級1例。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管病中病死率和致殘率較高的一種疾病，而基底節區出血又是最常見的出血部位。超早期顯微手術是指發病至手術時間＜6h，采用超早期顯微手術治療高血壓腦出血［2］。目前基底節區出血常采用經外側裂－島葉入路清除基底節殼核血腫，能迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，對腦組織損傷最小，且是最直接有效的一種手術方法［3］。且能使患者受損神經元的功能得到恢復，降低了其他炎性介質和毒性活性物質對周圍腦組織的損害，甚至避免了繼發性損傷［4］。有報道［5］血腫周圍腦實質發生海綿樣變性是在血腫形成30min時，被壓迫的腦組織出現壞死層是在6～7h后，周圍腦組織發生出血、變性及壞死是在12 h后，并能造成嚴重的腦組織功能損傷，使病情惡化。因此，患者一旦確認且手術指征明確，應及時進行手術清除血腫，最佳時間是在血腫發生6h內，這樣才能避免血腫造成出血壞死和非可逆性損害。

高血壓基底節區腦出血手術方式有多種，而經外側裂－島葉入路清除基底節殼核血腫有諸多優點：首先是不切開腦皮層，利用了腦外側裂的自然間隙，直達血腫部位；充分暴露外側裂，有利于良好的止血和血腫徹底的清除；可直視下解剖和辨認大腦中動脈及其分支，減少動脈損傷的幾率。有研究表明［8］經側裂入路微創的療效優于經顳葉、額葉皮質入路。但該入路也有其局限性，由于骨窗較小，減壓不如大骨瓣開顱手術充分。如果患者顱壓高，由于腦水腫和腦腫脹出現腦膨出的體征時，此手術方式則無法分開外側裂；如果患者血腫位置深，腫塊大，受島葉周圍血管及外側裂限制，清除血腫時須擴大皮層切口時也要受到限制。因此對于大型血腫或已發生腦疝的患者應慎重使用。

［1］謝軒貴，張洪良，蔡德成，等 .早期經外側裂－島葉入路顯微治療腦出血的臨床研究［J］.四川醫學，2011，32（6）：830－831.

［2］張全斌，王之敏，蔣棟毅，等 .個體化顯微手術治療基底節區出血［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（3）：146－148.

［3］馬東，黃建軍，馬喜，等 .經外側裂腦島葉入路至基底節區的顯微解剖［J］.中國腦血管病雜志，2010，7（4）：196.

［4］林濤，車海江，王曉明，等 .基底節區出血經側裂人路顯微手術治療［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（3）：270－273.

［5］韋玉 .高血壓性腦出血顱骨微創引流術40例臨床分析［J］.海南醫學院學報，2009，15（2）：166.

［6］Jianwei G，Weiqiao Z，Xiaohua Z，et al.Our experience of transsylvian－transinsular microsurgical approach to hypertensive putaminal hematomas［J］.J Craniofac Surg，2009，20（4）：1 097－1 106.

［7］鞠波，于建敏，孫彥波，等 .超早期微倒手術治療高血壓腦出血的療效分析［J］.華南國防醫學雜志，2010，24（1）：46.

［8］景文記，任紅崗，趙偉，等 .經側裂一島葉入路治療高血壓基底節區腦出血的體會［J］.中華神經外科雜志，2012，28（1）：53－54.