右美托咪啶對顱內動脈瘤栓塞術患者應激反應的影響

趙建輝 張偉 李新春 雅健 李玉霞 馬朋羽 宋鐵鷹 戚巖

顱內動脈瘤栓塞術手術創傷可誘發多種應激反應，強烈的應激反應不僅給手術本身帶來困難還可抑制免疫功能，加重炎性反應，不利于患者預后。故其術中對血流動力學要求較高及手術時間較短，如何避免術中血壓劇烈波動，縮短蘇醒時間是麻醉處理的重點。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑［1］，具有鎮痛、鎮靜［2］、催眠作用，可減少丙泊酚［3］及阿片類藥物用量［4］，避免多種藥物大劑量聯合使用對患者帶來多種不良反應［5］。除了避免其他鎮靜劑潛在的影響某些重癥疾病預后的并發癥以外，右美托咪啶還具有神經保護的性能。

右美托咪啶神經保護作用的主要機制是激動α2受體而產生中樞交感阻滯作用［6］。本研究觀察右美托咪啶對顱內動脈瘤栓塞術中患者應激反應的影響，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月石家莊市第一醫院擇期行直腸癌根治手術40例，性別不限;年齡45～64歲;體重50～80 kg，麻醉ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。所有患者未見冠心病史、排除術前心動過緩(＜55次/min)、心臟傳導或節律異常、精神障礙、肝腎功能嚴重異常的患者。本研究已經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。患者隨機分為右美托咪啶組(D組)和0．9%氯化鈉溶液對照組(C組)，每組20例。2組患者年齡、體重、手術時間之間比較無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組患者一般資料比較n=20，±s

表12組患者一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)D組56±4 62±7 94±13 55±4 64±5 90±15 C組

1．2 方法 入室后監測HR、BIS和SpO2，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，患者靜臥10 min，記錄各項監測指標的基礎值(T0)。麻醉誘導:D 組持續輸注右美托咪啶0．3 μg·kg－1·min－1，C 組同樣速率輸注0．9%氯化鈉溶液，10 min后2組均依次靜脈注射舒芬太尼0．6 μg/kg，丙泊酚 1．0 ～1．5 mg/kg，羅庫溴銨 0．6 ～1．0 mg/kg，氣管插管，行機械通氣。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚3 ～ 8 mg·kg－1·h－1，順 苯 磺 酸 阿 曲 庫 銨 0．1 ～0．3 mg·kg－1·h－1，舒芬太尼 0．1 ～ 0．3 μg·kg－1·h－1。術中維持BIS值40～60，切口縫合時停用所有藥物。

1．3 觀察指標 于 T0 、T1 、T2 、T3、T4、T5、T6 時記錄 SP、DP、HR，同時采集右頸內靜脈血4 ml入抗凝管后混勻，以常溫低速離心機3 000 r/min的條件下離心5 min，取血清漿置40℃冰箱保存備用。采用放射免疫分析方法監測血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)濃度。

1．4統計學分析應用SPSS 16．0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組患者各時點血流動力學比較 與T0比較，D組SP、DP、HR無明顯變化(P ＞0．05);與 D組比較，C組在 T1～6 SP、HR、DP 升高(P ＜0．05)。見表2。

2．2 2組患者各時點兒茶酚胺水平比較 與T0時點比較，D組兒茶酚胺水平無明顯變化(P＞0．05)，C組明顯增高(P＜0．05)。與D組比較，C組NE、AE、DA在在 T1～6各時點增高(P ＜0．05)。見表3。

表2 2組患者各時點血流動力學指標比較

表3 2組患者各時點兒茶酚胺水平比較

3 討論

血漿兒茶酚胺(AE、NE、DA)濃度是可有效的反映圍術期機體的應激反應水平［7］，已廣泛用于對應激反應的臨床研究。本研究選擇了T0～T6時點進行觀察，即時監測插拔管及術中的心血管反應變化，同時采用高效液相色譜法檢測血漿兒茶酚胺濃度，以保證研究結果準確、可靠。

顱內動脈瘤栓塞手術術中對血流動力學要求較高，圍術期發生心腦血管意外的風險高，如何降低應激反應導致的術中血壓劇烈波動是麻醉處理的重點。右美托咪啶的主要機制是通過和α2R結合，激活內向整流鉀通道使鉀離子大量外流同時抑制電壓門控鈣離子通道，導致細胞超極化，從而降低藍斑神經元放電［8－10］。其作用于α2B受體引起血管收縮，可導致用藥初期血壓升高。之后由于右美托咪啶作用于α2A受體而出現血壓下降［11，12］。研究表明，右美托咪啶可使術中降壓藥物的使用量減少54%，證實了其穩定血流動力學和縮短手術時間的優點，右美托咪啶降低了血流動力學不穩定導致的手術時間延長的發生［13］。另有研究證明右美托咪啶可顯著降低腦缺血損傷，特別是在存在腦缺血損傷風險的需要鎮靜或全身麻醉的外科手術中更有優勢。

本研究結果表明，與C組相比，D組對顱內動脈瘤栓塞術患者應激反應明顯降低，同時不良反應發生率明顯減少，減少圍術期發生心腦血管意外的風險應激反應較小，提示右美托咪啶有益于減緩圍術期惡性應激反應的發生。本研究結果亦顯示，與T0相比，D組T1～T6并未完全避免心血管反應的發生，其可能原因為右美托咪啶 0．3 μg·kg－1·min－1劑量選擇不合適。最佳劑量有待于進一步研究。有研究顯示，右美托咪啶具有劑量依賴性的鎮痛作用，隨著劑量增加鎮痛效應增強，且在0．5 μg/kg時有封頂效應。故本研究選擇了右美托咪啶維持劑量為 0．3 μg·kg－1·min－1。

綜上所述，右美托咪啶用于顱內動脈瘤栓塞術患者能減少圍術期應激反應及不良反應的發生，但未能完全避免。

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