Kartagener綜合征1例

李崢 張澤明 陳曄 趙學琴 尹文斌 潘坤

患者，女，15歲，學生。主因間斷咳嗽、咳痰10年，加重15 d入院。患者10年前間斷出現咳嗽、咳痰，痰多為膿性，曾在當地醫院診斷為“支氣管擴張”，對癥治療，癥狀可緩解，但反復發作。15 d前上述癥狀加重，于當地診所輸液治療，癥狀無明顯好轉，為求進一步診治來我院。患者自幼體弱，易感冒。有流膿性鼻涕病史5年，曾多次于耳鼻喉科行鼻竇穿刺抽膿治療。家族中無遺傳性疾病，父母非近親婚配。入院查體:體溫36℃，脈搏 70次/min，呼吸 20次/min，血壓 100/60mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心尖搏動位于右側鎖骨中線第五肋間，心率70次/min，律齊，未聞及病理性雜音。肝脾肋下未觸及。輔助檢查:胸部CT:兩側胸廓對稱，兩肺門無增大，肺紋理走形自然，左肺支氣管分出3個支氣管，右肺分出上下2個葉支氣管，肺部呈鏡像，右肺上葉及左肺中葉可見多發囊性及柱狀透亮區，壁厚，兩肺下葉可見多發柱狀透亮區，縱膈血管走形正常，主動脈弓及胸主動脈位于右側。心臟呈鏡面心。肝臟及脾臟呈鏡面像，胃腸系統完全轉位(圖1、2)。鼻竇CT:雙側上頜竇、篩竇、蝶竇竇腔渾濁，密度增高，右側鼻腔及下鼻甲黏膜增厚，竇壁骨質結構完整(圖3)。心臟超聲:鏡面右位心，各房室內徑正常，各瓣膜無增厚，室間隔及左室壁厚度、振幅正常，心肌運動協調。子宮后位，內膜不寬。雙側卵巢體積增大，可探及多個囊狀回聲，邊界清。根據:(1)內臟轉位;(2)支氣管擴張;(3)副鼻竇炎，診斷:鼻竇炎-支氣管擴張-內臟轉位綜合征(Kartagener)綜合征(完全型)。給予祛痰、抗感染及對癥治療，患者癥狀好轉出院。隨診2年，患者間斷有癥狀發作，但一般情況良好。

討論 Kartagener綜合征屬少見疾病，發病率低，曾有數據顯示，該綜合征臨床上發病率約為 1/15 000［1，2］。

1933年Kartagener首先報道，世界各地均有報道，Kartagener綜合征屬于原發性纖毛運動障礙綜合征的一種，約占50%［3］，是其典型代表，是由于纖毛動力臂部分缺失和輻射臂異常造成纖毛運動障礙［2］。鼻腔一氧化氮水平也可反映鼻腔黏膜纖毛的運動情況，有學者證實患者呼出的一氧化氮數值要比正常人或哮喘患者低［4］。纖毛廣泛分布于人體呼吸道、副鼻竇、輸卵管以及耳咽管等處，其運動障礙可引起黏液分泌物和細菌的潴留，反復或持續感染和炎性刺激產生支氣管擴張、副鼻竇炎、鼻息肉等［5］。精子鞭毛、輸卵管纖毛功能異常可使精子運動不能，卵子排出受阻而導致不孕。正常人內臟轉位是通過內臟上皮纖毛的運動實現的，如果纖毛失去正常擺動功能，內臟的定向旋轉變為隨機旋轉，則向左向右的概率各為50%，因此原發性纖毛運動障礙綜合征患者多合并內臟部分或完全轉位轉位［6］。

基因檢測方面，目前研究發現200多種蛋白與纖毛相關，如編碼這些蛋白或其組裝蛋白的基因異常，可導致纖毛結構的異常，從而引起相應癥狀［7］，目前已明確 DNAH5、DNA11、DNAH11及TXNDC3基因變異能導致PCD。研究表明，Karta gener綜合征與基因絲動力蛋白中間鏈編碼基因(axonemaldynein intermediate--chain gene．DNA 11)的突變所致［8］。當然，也有研究持相反態度，徐保平等［9］在4個Kartagener綜合征患兒和2個家族中未發現DNAIl基因外顯子、DNAH5基因外顯子34、50、63、76、77，及相鄰內含子剪接位點的突變。

圖1 胸部CT:心肺呈鏡像，兩肺可見多發囊性及柱狀透亮區

圖2 胸片可見右位心，支氣管擴張

圖3 患者鼻竇CT可見雙側上頜竇、篩竇、蝶竇竇腔渾濁，密度增高

此病有典型的臨床特點，Kartagener綜合征臨床表現為反復的咳嗽、咯痰、咯血、鼻塞、流涕、頭昏、頭痛等，少數患者因不孕而就診。一般發病年齡10～29歲，95%的病例在15歲前發病，但易被誤診。Kartagener綜合征診斷不難，Kartagener綜合征由三聯征組成:(1)內臟反位(主要為右位心);(2)支氣管擴張;(3)慢性副鼻竇炎或鼻息肉。如具備上述(1)、(2)兩項而無(3)，則為不全性Kartagener綜合征。若無副鼻竇炎，可診斷為不全性 Kartagener綜合征［10］。而 Woodring 等［11］認為Kartagener綜合征的特點除了上述三聯征外還有慢性中耳炎、不孕癥等。本病多合并內臟轉位，還常合并其他先天畸形，如先天性心臟病、腦積水、智力障礙、聽力下降、嗅覺缺損、近視、小眼球、膜狀瞳孔、先天性白內障、無精子、異位妊娠、不孕癥等［12］。約1/3的患者可出現杵狀指(趾)，部分男性患者出現精子活動異常，影響生殖功能［13］。

本例患者心臟、胃腸、肝、脾等完全轉位，伴有支氣管擴張和鼻竇炎，為典型的完全型Kartagener綜合征。此患者還合并多囊卵巢，筆者未見相關報道。其家族中亦未見遺傳性跡象，其父母非近親結婚。

在影像學上典型的特點為:胸片示雙側肺紋理增粗、模糊，可有卷發樣改變，并可顯示右位心或其他內臟移位。支氣管擴張癥在HRCT上的表現常見有支氣管呈囊狀、柱狀擴張及“印戒征”、“軌道征”等典型征象［14］。另外，Kartagener綜合征胸部CT還可出現彌漫性小結節影。Amitani等［15］報道了多例Kartagener綜合征，其胸部CT表現為兩肺彌漫性小葉中央型小結節影，并和以彌漫性小結節影為主要表現的彌漫性泛細支氣管炎在病理上存在很大程度的重疊，所以，如遇到胸部CT表現為彌漫性小結節影的右位心患者，還需警惕Kartagener綜合征。慢性副鼻竇炎在華、柯氏位片上表現以雙上頜竇受累為主，如竇腔密度增高、竇壁增厚、竇腔縮小等，CT掃描常能更好地顯示竇腔內有無積液、是否多副鼻竇受累以及鼻腔內鼻甲肥大、鼻息肉等征象。此患者影像學檢查亦符合完全型Kartagener綜合征的典型影像學表現。

細菌感染一直是貫穿始終的突出問題，病原菌以銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌最常見，治療主要是積極預防和控制感染，可以使病情緩解，延緩疾病惡化，從而提高生存率。手術治療主要針對慢性鼻炎-鼻竇炎、局限性支氣管擴張以及某些伴有嚴重心肺結構和功能異常者等，術后患者需要預防病變復發。

Kartagener綜合征是一種單基因遺傳性疾病。目前基礎研究已經確定了該病的多個突變位點，但基因治療的可行性、有效性和安全性還需進一步研究。本文患者Kartagener綜合征診斷較為明確，經消炎、抗感染、痰液引流等治療后好轉出院。

本病預后尚好，但反復感染使病情加重，損害肺功能，引起呼吸功能不全、肺源性心臟病等。總體上，本征一般預后良好，通過預防或延遲支氣管擴張的進展，患者可正常生活并長壽。

綜上所述，Kartagener綜合征是一種罕見的疾病，有典型的三聯征，其診治并不困難，但因其少見，易漏診及誤診，關鍵是提高對本病的認識，以減少漏診或誤診，并做到預防和治療結合。

1 Kartagener M．Zur pathogenese der bronchiektasienI bronchiektasien bei situs viscerum inversus．Beitr Klin Erforsch Tuberk Lungenkr，1933，83:489．

2 Teknos TN，Metson R，Chasse T，et al．New developments in the diagnosis of Kartagener’s syndrome．Otolaryngol Head and Neck Surg，1997，116:68．

3 Tanaka K，Sutani A，Uchida Y，et al．Ciliary ultrastructure in two sisteters with Kartagener’s syndrome．Med Mol Morphol，2007，40:34-39．

4 Noone PG，Leigh MW，Sannuti A，et al．Primary ciliarydyskinesia:diagnostic and phenotypic features．Am J Respir Crit Care Med，2004，169:459-467．

5 Leish MW，Pittman JE，Carson JL，et al．Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome．Genet Med，2009，11:473-487．

6 Geremek M，Schocnmaker F，Ziethiewicz Z，et al．Sequence analysis of 21 genes located in the kartagener syndrome linkage regipn on chromosome 15 q．Eur J Hum Genet，2008，16:688-695．

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8 謝鼎華主編．耳鼻咽喉臨床遺傳學．第1版．長沙:湖南科學技術出版社，2002．228．

9 徐保平，中昆玲，申阿東．Kartagener綜合征兒童DNAll、DNAH5基因的研究．中國實用兒科雜志，2008．932-939．

10 吳瑞萍，胡亞美，江載芳主編．實用兒科學．第6版．北京:人民衛生出版社，1996．1191．

11 Woodring JH，Royer JM，McDonagh D．Kartagener’s syndrome．JAMA，1982，247:2814-2816．

12 華成，馬家．Kartagener綜合征．國外醫學內科學分冊，1981，8:222-224．

13 Besty M，Kupersmith LM，Springfield DS．Metaphyseal fibrous defects．J Am Acad Orthop Surg，2004，12:89-95．

14 劉進康，曾紀珍，朱志明．支氣管擴張癥的HRCT診斷及評價．中國醫學計算機成像雜志，2000，6:98．

15 Amitani R，Tomioka H，Kurasawa T，et al．Clinical and ultrastructural study on primary ciliary dyskinesia．Jap J Thorac Dis，1990，28:300-307．