外傷性中心型腦疝患者治療分析

閆國防 朱明亮 廖勇仕

外傷性中心型腦疝是我國神經外科的一類急癥，受傷早期臨床癥狀輕、易被忽視、加重急驟、病死率高是其突出的臨床特征，若搶救不及時將導致患者因呼吸循環系統衰竭而迅速死亡，總體預后不佳［1］。該病已經成為神經科學的研究重點，了解其疾病原理及過程，在引起病情質變之前采取恰當的治療措施是治療患者的中心法則［2］。外傷性中心型腦疝患者98例，分析其臨床特征與治療方式，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇南華大學附屬第二醫院和解放軍第169中心醫院于2007年1月至2012年1月收治的外傷性中心型腦疝患者98例，均經臨床及影像學檢查確診，其中男62例，女36例;年齡21～68歲，平均年齡(38±10)歲;傷后0．5～6 h入院，平均入院時間3 h。致傷原因:墜落傷42例，車禍傷35例，打擊傷12例，滑跌傷9例。入院時GCS評分:13～15分8例，9～12分58例，6～8分22例，3～5分10例。

1．2 臨床表現 意識清醒或者朦朧患者32例，嗜睡28例，昏睡6例，淺昏迷17例，中深度昏迷15例;瞳孔縮小15例，對光反射遲鈍8例;雙側或單側病理征陽性12例。傷后3～24 h頭痛明顯加重，嘔吐、煩躁不安，30例患者2～3 h內意識障礙加重，瞳孔發展為雙側縮小，一側或雙側散大，對光反射遲鈍或消失，單側或雙側病理征陽性，頸項強直。

1．3 影像學表現 入院急診顱腦CT檢查示:雙額葉挫裂傷出血67例，單側20例，單純雙側硬膜下血腫2例，一側1例，彌漫性腦腫脹8例。

1．4 治療方式

1．4．1 手術治療:對于幕上血腫量 ＞30 ml、后顱窩血腫量 ＞10 ml、中線結構移位超過5 mm的外傷性顱疝患者，應盡早采取手術治療［3］。本組手術治療65例，首先清除碎化腦組織與血腫，雙側額葉病變患者采用單冠切口聯合一側擴大翼點入路，以單側額葉病變為主的患者采用擴大翼點入路，額顳頂葉挫裂傷伴(或不伴)硬膜下血腫及彌漫性腦腫脹者采用標準大骨瓣開顱，所有患者去骨瓣減壓后清除血腫和失活腦挫裂傷組織，徹底止血，硬膜做減張縫合。在常規止血、脫水治療的同時，嚴密監控低氧血癥、應激性潰瘍等并發癥，加強早期營養支持。

1．4．2 保守治療:保守治療33例(其中4例因患者家屬要求給予保守治療)，床旁給予三角部腦室穿刺置管外引流，在保證血量有效循環的前提下，給予脫水、冬眠低溫等措施控制顱內高壓，同時給予激素、神經營養等對癥治療，同時行顱內壓動態監測。

1．5統計學分析應用SPSS 18．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

患者隨訪3～24個月，2組在身體狀況良好、重殘、植物生存狀態和死亡情況比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。2組輕殘比較差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 患者結局分析 例(%)

3 討論

中心型腦疝一般是指由幕上的占位性病變導致的腦中線壓迫移位，可以造成腦干、基底節、丘腦等部位的損傷［4，5］，表現為一系列生命體征紊亂，呼吸循環系統功能失常，不及時治療常導致患者迅速死亡。由外傷導致的中心型腦疝其疾病發展可分為4期:間腦期、中腦-橋腦上部期、腦橋下部-延髓上部期、延髓期［6］，患者的臨床癥狀呈現有序變化，早期常因癥狀不明顯而忽略，未采取及時的手術治療，導致疾病進展患者因治療無效死亡。

在中心型腦疝的治療中，提倡早期的手術治療，且以間腦期為關鍵［7］。當患者的腦損傷處于間腦期時，其腦干功能尚未收到壓迫損害，腦干功能保持相對完整，此時若能及時解除幕上的壓力，可以有效避免幕下壓力的間接增大，保護腦干功能［8］。若不能及時有效地予以控制，壓力將由幕上傳入幕下，導致腦干受壓，因腦干損傷是患者最終死亡的最主要原因［2］，若手術治療處于間腦期后，療效甚微。本組保守治療中，2例因家長強烈拒絕手術治療而未能及時解除幕上的壓力而出現死亡，說明即使是再積極的顱內降壓效果也是十分微小的。

本組手術治療中，我們選擇甘露醇、呋塞米等作為脫水劑外，還根據患者情況選用了氯化鈉注射液，降低顱內壓效果較為明顯。本結果顯示手術治療組患者的治療結局明顯優于保守治療組(P＜0．05)。可見，提高對中心型腦疝“似緩而急”臨床特征的認識，積極的進行早期手術治療是改善外傷性中心型腦疝患者預后的最有效方式。

1 孫懷宇，陳振國，王鵬，等．雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會．中華神經外科雜志，2009，23:141．

2 蔣海清，雷劍，王肇平，等．CT測量腦中線結構移位預測急性腦疝的臨床應用．中國臨床醫生，2010，35:63-64．

3 王忠誠主編．王忠誠神經外科學．第1版．武漢:湖北科技出版社，2005．428-448．

4 劉煒，王向兵，鄒志偉，等．經頸總動脈灌注20%甘露醇緩解腦疝的臨床觀察．海南醫學，2010，14:67-68．

5 王保華，裴永恩，惠國楨，等．雙額葉腦挫裂傷并發中央型腦疝42例患者診治體會．中國臨床神經外科雜志，2008，5:301-302．

6 朱軍，刁興濤．外傷后多發性顱內血腫26例治療經驗．河南外科雜志，2010，8:23-24．

7 Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophy-siology and cell dysfunction after sever head injury．Curr Pharm Des，2010，7:1475-1503．

8 王銳，段國升，羅毅，等．急性腦損傷后繼發性腦腫脹和腦水腫發生機制的實驗研究．中華創傷雜志，2008，14:200-202．