高齡患者冠狀動脈旁路移植術后切口感染的影響因素與治療

張太明 鄭旭光 狄海冰 劉紅梅

手術切口感染是冠狀動脈旁路移植術后常見并發癥，發生后可顯著影響患者的生活質量，甚至危及生命，且手術切口感染多發于高齡患者。隨著社會老齡化的日益加劇，越來越多的高齡冠心病患者需要接受冠狀動脈旁路移植術，選擇有效的治療方法將有助于改善預后。本研究旨在了解高齡冠狀動脈旁路移植術手術切口感染的影響因素，并總結有效的治療策略。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院心臟外科2001年1月至2012年6月收治冠心病患者438例，其中單純性冠狀動脈旁路移植術412例，按年齡分為高齡組(≥70歲)148例和對照組(＜70歲)264例，其中高齡組發生切口感染患者21例，對照組手術切口感染患者14例，2組患者圍術期資料見表1。2組患者均采用胸部正中切口，在體外循環或非體外循環下完成冠狀動脈旁路移植術，橋血管為左側乳內動脈和大隱靜脈，均采用6根鋼絲固定胸骨，手術切口采用逐層縫合。術后發生感染時表現為發熱，傷口紅腫、疼痛，切口處有膿性分泌物溢出，均行分泌物培養，所有胸骨切口分泌物培養均為陽性結果，以金葡菌、表葡菌為主，鮑曼不動桿菌1例，陰溝腸桿菌1例;下肢切口感染患者中4例為陽性，均為高齡患者，3例為表葡菌，1例為金葡菌。

表1 2組患者圍術期資料

1．2 方法

1．2．1 胸骨切口感染:對于胸骨切口感染的患者，診斷明確后均行敞開切口，去除線結，通暢引流，清除失活組織，填塞高滲氯化鈉溶液紗布引流，根據細菌培養及藥敏實驗結果選用敏感抗生素。充分引流后1～4 d治療行二次手術，高齡組胸骨鋼絲松動9例，對照組4例，2組患者中各有2例有明顯的骨蠟自骨縫排出，均在全麻下行拔除鋼絲，刮除骨蠟，清除縱隔膿性和壞死組織，用過氧化氫溶液和甲硝唑液反復沖洗，然后用0．9%氯化鈉溶液沖洗，距切口上端1 cm處切口，置入多孔細硅膠沖洗管于胸骨上中段后方，同時更換或重新安置心包縱隔引流管，外接負壓引流瓶。然后再次鋼絲固定胸骨，采用8根鋼絲加強固定胸骨，胸壁采取全層縫合，胸帶固定胸骨。術后行甲硝唑和0．9%氯化鈉溶液沖洗5～8 d，引流液變清澈，全身癥狀和白細胞計數趨于正常后停止沖洗，拔除沖洗管，待引流量較少后拔除引流管。其中1例高齡患者于引流后5 d體溫升高，再次出現傷口滲液，再次于全麻下行上述清創過程，術中發現左側胸骨下段部分壞死，用咬骨剪剪除壞死胸骨，將左側胸大肌覆蓋缺損處，術后更換抗生素后痊愈。其余切口感染患者均為淺表感染，未侵及胸骨，經敞開引流3～5 d后局麻下行全層縫合后加壓包扎，每天更換敷料并查看傷口，均愈合良好。

1．2．2 下肢切口感染:患者中高齡患者發生下肢切口感染明顯增高，對于下肢切口感染，如無明顯裂開，采取加強換藥，并抬高下肢促進深靜脈回流，控制血糖水平，維持較高的白蛋白水平，給予利尿處理，避免過早活動膝關節。對于1例效果不佳和1例切口明顯裂開的高齡患者，采取局部切開引流，待好轉后行清創縫合術，延長拆線時間，該2例患者均為2型糖尿病合并嚴重的低蛋白血癥，下肢動脈狹窄較顯著，其中1例有深靜脈通暢障礙。

1．2．3 全身支持治療:全身營養支持對于高齡患者很重要，采取早期脂肪乳、氨基酸等營養支持治療，根據白蛋白水平補充人血白蛋白，維持白蛋白水平在40 g/L左右;給予維生素的補足。所有糖尿病患者監測血糖水平，行胰島素泵入或皮下注射控制血糖。

2 結果

胸骨切口感染患者中，僅1例患者行3次手術，余患者經2期清創縫合后均愈合良好，痊愈出院;下肢切口感染的患者經對癥處理或清創縫合后亦愈合良好。定期隨訪，所有患者無切口再次感染、縱隔炎等相關并發癥。

3 討論

隨著社會老齡化及醫療技術的發展，高齡冠狀動脈旁路移植患者越來越多［1，2］，手術切口感染的預防和治療顯得尤為重要，處理不當可能會導致多次手術甚至死亡。本組高齡患者切口感染率為14%，較非高齡組患者5%的發生率和國內外報道心臟手術切口感染發生率高［3－5］。對于高齡組患者，影響手術切口感染的眾多因素中，肥胖、糖尿病、下肢動脈狹窄、白蛋白水平更為顯著。我們認為這與高齡患者血運差、血糖水平波動大、體內的蛋白儲備相對較少有關。對于高齡冠狀動脈旁路移植術患者行擇期手術前，需要嚴格控制血糖，并增加患者營養儲備，術前行下肢動脈超聲，選擇動脈狹窄較輕的大隱靜脈做橋血管。

根據切口感染的類型，我們采取不同的處理方式。胸骨切口感染患者，感染未深達胸骨時，我們采取單純清創縫合。有胸骨松動、壞死時，可導致縱隔炎、骨髓炎，累及心臟，導致嚴重后果［6］，我們采取全麻下清除縱隔內壞死組織，清創后再次固定，胸骨去除后行胸大肌填充覆蓋，這與國內外處理胸部切口深部感染處理方法相似［4，7］。因胸骨松動和清創后血運差，我們采取增加鋼絲固定，并加強沖洗和引流。除1例患者因胸骨壞死再次清創去除死骨外，其余二次手術患者均愈合良好。對于下肢切口感染患者，高齡患者發病率明顯增高，大隱靜脈橋血管制備后，周圍組織液的回流障礙導致下肢切口感染，高齡患者的動脈狹窄率增高，血供減少，故我們采用增加營養，控制血糖，增加換藥后效果不佳再行清創縫合術。

對于高齡患者，全身營養儲備較正常人差，在切口感染時，營養消耗增加，術后腸道吸收功能較差，這與本組高齡患者切口感染時的白蛋白水平明顯降低相符。我們采取補充白蛋白達到40 g/L，并增加靜脈營養支持。對于血糖控制，口服降糖藥效果常不理想，靜脈泵入或者皮下注射胰島素效果顯著。

綜上所述，對于高齡冠心病患者，于冠狀動脈旁路移植術前，盡量控制血糖平穩和增加營養儲備;一旦發生切口感染后，根據不同的感染部位采取不同的治療方式，并輔以全身支持治療，這將有利于高齡冠心病患者發生切口感染后的康復。

1 王東文，張永，姚建民，等．80歲以上冠狀動脈旁路移植術患者臨床分析．中國醫藥導刊，2011，13:972-973．

2 Baskett R，Buth K，Ghali W，et al．Outcome in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting．CMAJ，2005，172:1183-1186．

3 伍冀湘，李夏明，束冬蘭．冠狀動脈旁路移植術切口感染44例病歷分析．中華醫院感染學，2001，11:36-37．

4 李斌，朱貴軍，王立新等．冠狀動脈旁路移植術后胸部切口感染的治療．中國心血管病研究，2008，6:843-845．

5 Kluytmans JA，Mouton JW，Ijzerman EP，et al．Nasal carriage of Stap hylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery．J Infect Dis，1995，171:216-219．

6 Lu JC，Grayson AD，Jha P，et al．Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:943-949．

7 Sofer D，Gurevitch J，Shapira I，et al．Sternal wound infections in patients after coronary bypass grafting using bilateral skeletonized internal mammary arteries．Ann Surg，1999，229:585-590．