關節鏡下空心加壓螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折療效分析

曹建輝 康慧君 于大海 邵華榮

脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的膝關節內骨折，由于髁間棘是前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的脛骨附著部，約占前交叉韌帶損傷的14%［1］。骨折后前交叉韌帶功能喪失，嚴重影響膝關節的穩定性，因此需手術治療，恢復膝關節功能。近年來日漸成熟的關節鏡技術逐步取代了傳統的切開復位內固定。我科2009年10月至2012年2月采用關節鏡下復位空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折22例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者22例，男14例，女8例;年齡17～47歲，平均32．8歲;左膝12例，右膝10例。致傷原因:道路交通傷18例，運動損傷4例。所有患者術前均常規行 X線、CT、MRI檢查，按 Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型骨折5例。受傷時間3～12 d，平均7 d。合并損傷:半月板損傷9例，內側副韌帶損傷10例。術前檢查:Lachman試驗均為陽性，軸移試驗陽性8例。

1．2 手術方法 腰硬聯合麻醉下取仰臥位，驅血后，氣囊止血帶止血，常規膝關節前內外側入路置入關節鏡，沖洗清除關節腔內積血和凝血塊。按序鏡檢，特別注意內外側半月板是否有撕裂，半月板橫韌帶是否卡壓在骨折端。然后用刮匙和刨刀仔細清理骨床間纖維組織和碎骨塊，射頻氣化清除增生的滑膜組織，將膝關節屈曲90°，在膝關節前內側入路監視下，前外側入路置入探針或頂棒將骨塊復位后，于髕內側高位做一輔助入路，2～3枚導針將骨塊固定，然后用空心鉆鉆開單層骨皮質，根據骨塊大小擰入1或2枚空心加壓螺釘固定(圖1)。探針探查骨折塊固定穩定性及前交叉韌帶張力，伸曲膝關節檢查螺釘是否撞擊髁間窩。C型臂X線機透視確認骨折復位情況以及螺釘位置、長度等。術畢，關節內放置負壓引流，加壓包扎。

圖1 術后膝正側位X線片，顯示螺釘位置

1．3 術后處理 術后患膝彈力繃帶包扎，24 h后行股四頭肌等長收縮鍛煉，48 h拔除引流管。術后3 d，患者可在伸膝位支具保護下扶雙拐免負重下地行走，同時鼓勵患者行膝關節屈伸功能鍛煉;第4周活動范圍增至90°;第6周可在伸膝位支具保護下負重行走;根據骨折愈合情況，8～12周去支具保護正常行走。

2 結果

術后22例均獲得隨訪，時間為6～34個月，平均15個月。術后所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無傷口及關節感染。術后骨折全部愈合，無畸形愈合、骨不連等，愈合時間為6～10周，平均(8．3±0．8)周，固定螺釘無松動、斷裂及脫出，取出時間為6～12個月。術后Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，膝關節活動恢復正常，無髁間窩撞擊癥的發生。膝關節功能恢復良好，6個月時膝關節Lysholm評分為(93±4)分。

3 討論

脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的膝關節內骨折，由于骨折后前交叉韌帶的功能喪失及外側半月板前角損傷，嚴重影響關節的穩定性。骨折上移明顯時頂擠髁間出現頂部撞擊，除影響膝關節伸直外，由于ACL松弛，會出現前交叉韌帶缺失的癥狀，表現為膝關節前向不穩，患者行走時有不穩感或打軟腿現象。傳統的手術方法是采用經髕旁長弧形切口進行復位固定，近年來隨著關節鏡技術的發展，使用關節鏡對脛骨髁間棘骨折進行復位固定已經成為了經典的手術方法。關節鏡下治療脛骨髁間棘撕脫骨折具有切口小，美觀的特點，并可避免晚期因關節表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀;屬于微創手術，痛苦小，術后反應較小，患者易于接受;并發癥相對較低;基本不影響關節周圍肌肉結構，術后可早期進行功能鍛煉，減少術后粘連的機會。

由于前交叉韌帶解剖的關系，關節鏡下觀察可見髁間棘撕脫骨折的骨塊大多向外上方移位，前端上翹呈唇樣改變，多數骨折與基底有血腫或者軟組織的嵌入，多數患者急性損傷時，前交叉韌帶的形態、張力、血運基本正常，伴有前交叉韌帶滑膜瘀血［2］;合并有關節軟骨或半月板損傷時，應進行全面檢查和及時處理。隨著時間的延遲，前交叉韌帶會有不同程度的攣縮，多數為輕微攣縮，如韌帶攣縮明顯，則骨折復位較困難。

關節鏡下進行骨折復位時，應采用常規前內側入路置鏡觀察，自前外側入路用探針或頂棒順著前交叉韌帶的纖維走向將骨塊下壓復位，同時不影響髕旁內側入路的導針固定。理論上，螺釘固定方向與骨折塊垂直可獲得最大穩定性，但在關節鏡手術下，理想中的固定角度受到了髕骨下緣的阻擋。目前文獻報道中多采用髕下正中或髕下內外側入路鉆入導針，并導入螺釘，術后螺釘與脛骨平臺的夾角多小于45°，術后螺釘與骨折面夾角較小，不利于骨折端固定［3］。所以我們在髕骨內緣做輔助入口，可以改善螺釘方向;項毅等［4］在膝關節側位片上測量螺釘與脛骨平臺夾角可達69．4°，極大提高了骨折固定的穩定性。另外，術中要確定空心螺釘導針的進針點位于骨塊中心位置，特別是骨折塊比較小時，防止擰入螺釘時骨折塊劈裂，對于骨折塊較小或粉碎性骨折，可以加用墊片，將碎骨片壓緊，此時螺釘位置盡量偏后。螺釘固定后，伸膝觀察螺釘尾于髁間窩頂或內、外側髁緣，避免發生撞擊，影響伸膝功能。

目前關節鏡下固定髁間棘骨折的內固定材料包括螺釘、鋼絲和縫線等［5－7］。縫線通過骨道及打結過程中反復摩擦易出現斷裂，并且縫線拉緊力量有限，固定不確切;鋼絲固定雖然強度大，初始固定較好，但術后鋼絲容易發生骨質的切割傷和疲勞性斷裂現象;空心拉力螺釘操作簡便，力學固定堅強，骨折端的加壓作用使骨折端接觸面間產生摩擦力，這種摩擦力具有一定抗旋轉作用，可產生無骨痂生成的骨性愈合。

臨床實踐表明，關節鏡下采用空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折，復位滿意，固定牢靠，是一種比較理想的手術方法。手術簡便，切口微創，患者可以盡早功能鍛煉，減少了關節功能受限等并發癥的發生，可以取代傳統的開放術式，具有重要的臨床應用價值。

1 Kendall NS，Hsu SY，Chan KM，et al．Fracture of the tibial spine in adults and children A review of 31 cases．J Bone Joint Surg，1992，74:848-850．

2 敖英芳，肖健，印鈺，等．膝關節鏡下髁間棘撕脫骨折的手術治療．中國運動醫學雜志，2003，22:146-149．

3 Hunter RE，Willis JA．Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome．Arthroscopy，2004，20:113-115．

4 項毅，續力民，孫振軍．關節鏡下經髕旁上入路治療脛骨髁間棘骨折．重慶醫學，2011，40:980-981．

5 馮華，高波，王滿宜．脛骨髁間棘撕脫骨折的關節鏡治療．中華骨科雜志，2001，21:294-296．

6 劉云鵬，楊柳，唐康來，等．關節鏡下單枚空心拉力螺釘治療成人脛骨髁間隆突骨折．中華外科雜志，2006，44:841-843．

7 章亞東，侯樹勛，張軼超，等．膝關節鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折．創傷外科雜志，2009，11:116-118．