鼻內鏡手術后鼻腔微填塞效果分析

金德斌 白文忠 楊長東 田曉斌 李智 付志強

鼻內鏡下鼻腔、鼻竇術后常常進行2～3 d的鼻腔填塞，主要目的是壓迫止血，常常給患者帶來痛苦。隨著鼻用填塞材料的不斷更新，鼻腔鼻竇鼻內鏡術后患者的舒適程度在逐漸提高，為減輕患者因鼻腔填塞造成的痛苦，并達到有效的止血目的，我們應用“鼻腔微填塞技術”，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2009年5月至2011年5月同一術者帶領的手術組，共計115例，其中男89例，女26例;年齡19～75歲，平均年齡45．5歲;合并高血壓病15例，2型糖尿病10例。單純下鼻甲48例，鼻竇手術23例，同時行鼻竇+中、下鼻甲手術者44例，下鼻甲手術方式為下鼻甲骨黏膜下切除。

1．2 治療方法 慢性鼻-鼻竇炎(伴或不伴息肉)，術前按指南行藥物治療1周［1］口服強的松30 mg，1次/d，2-3代頭孢類抗生素，布地奈德噴霧劑(商品名雷諾考特，阿斯利康生產)噴鼻并加促排劑歐龍馬(比奧羅歷加歐洲股份有限公司生產)，單純肥厚性鼻炎可在術前常規檢查后手術，高血壓及2型糖尿病患者術前請相關科室會診行降壓、降糖處理，鼻腔的良惡性腫瘤除外。全部患者在全麻下手術。隨機分為A組和B組，A組65例行“鼻腔微填塞”術后5 d后開始采用吸引器在鼻內鏡下分次非接觸式不強行分次清理。B組50例用止血凌包裹Merocel止血海綿混合填塞，術后3 d抽出止血海綿。其他所有治療和處理措施相同。鼻腔微填塞如下:將止血凌、明膠海綿剪成大小不等塊備用，中鼻甲與鼻中隔間用合適大小的止血凌及明膠海棉隔開，中鼻道用止血凌、包裹小塊明膠海綿交替填塞并塑形，若行下鼻甲手術則總鼻道、下鼻道也需適當填塞并塑形下鼻甲。術畢2組患者雙前鼻孔各堵一干棉球。

1．3 觀察指標 術后觀察指標包括鼻腔24 h滲血量、第1天及第2天頭痛情況，滲血以浸濕干棉球個數為計數，經檢測每個棉球浸透后浸透血液約為1 ml，頭痛程度采用數字疼痛評分法(NPRS)［2］。

1．4統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 出血情況 A組1例術后在復蘇室血壓增高時出現活動性出血，給予油紗條填塞后止血，余無活動出血。B組未出現術后活動出血。A組平均滲血量為(13．0±0．5)ml，B組平均滲血量為(11．1 ±0．4)ml，差異無統計學意義(P ＞0．05)。

2．2 2組術后頭痛情況比較 2組第2天頭痛平均分均明顯低于第1天頭痛平均分(P＜0．05)，A組頭痛平均分明顯低于B 組(P ＜0．01)。見表1。

表12組術后頭痛情況比較分，±s

表12組術后頭痛情況比較分，±s

注:與第1天頭痛平均分比較，*P ＜0．05;與A組比較，#P ＜0．01

天頭痛平均分A 組(n=65) 4．1 ±1．1 2．5 ±1．0項目 第1天頭痛平均分 第2*B 組(n=50) 8．0 ±1．2# 7．2 ±0．9*#

3 討論

鼻內鏡術后良好鼻腔填塞材料的選擇和使用一直是臨床醫生不懈的追求。理想的填塞材料應該具備凝血因子加良好彈性，順應性，柔韌性，可修剪性，且應易于填塞和抽取，以適應不同出血部位、不同形狀大小術腔和不同滲血及出血情況的填塞要求，同時具備抗炎，消腫，促進創面恢復的作用，還應綜合考慮經濟因素，減輕疼痛，兼顧鼻腔通氣，確保效果等因素［3，4］。目前常用的填塞材料有凡土林紗條，新型止血材料瑞納、Merocel，以及自制硅膠管，文獻表明各種材料各有其優缺［3，5］。但共同點都有填塞期不適、頭痛及抽取時痛苦、恐懼、出血等。現患者不僅在意手術本身造成的痛苦，也十分關注填塞物本身，即填塞物尚未取出時的不適感以及抽取填塞物時的痛苦，尤其是鼻內填塞物的抽取過程，已經成為醫師及患者很大的精神負擔［6］。

鼻內鏡術后填塞的主要目的是預防術后出血，并在抽出填塞物之前的短時期內有防止術腔粘連的作用。我們采用了鼻腔鼻竇微填塞技術，即止血紗布包裹明膠海綿對鼻腔進行適當填塞，取材方便，價格低廉，填塞過程鼻腔粘膜損傷輕，可吸收性止血綾(S-100)是一種可吸收的局部止血填塞材料，內含凝血酶，直接作用于凝血機制的最后階段，在止血過程中，不需要其他凝血因子的參與，止血作用迅速，明膠海棉本身也是一種良好的止血材料，所以鼻腔止血效果良好，止血綾還有保護及促進黏膜愈合和一定的抗炎作用。術后5 d后開始用吸引器在鼻內鏡下采用非接觸式吸出總鼻道內大部分填塞物，保留中鼻道和上鼻道內填塞物不動，并開始進行0．9%氯化鈉溶液鼻腔沖洗，雷諾考特，2噴/d，噴鼻，口服促排劑(仙璐貝)，術后10～14 d在門診用吸引器在鼻內鏡下采用非接觸式吸出剩余大部分填塞物，而后根據需要每隔每2周復查1次，一般2～3次即可。本研究發現2組患者在填塞期間，第1天和第2天頭痛相比差異有統計學意義(P＜0．01)，微填塞組第1天與第2天相比頭痛緩解相比差異有統計學意義(P＜0．01)，而2組出血量相比無明顯差異(P＞0．05)。觀察還發現A組患者在術后4～5 d后總鼻道填塞物部分隨鼻腔分泌物部分排出體外，鼻腔能微通氣，但不能經鼻維持呼吸，經清理鼻腔總鼻道部分填塞物后能經鼻維持呼吸，而B組中由于抽取填塞物后反應性的鼻腔黏膜腫脹，術后4～5 d后鼻腔雖然能微通氣，但不能經鼻維持呼吸。本研究A組患者在清理鼻腔填塞物時因在鼻內鏡下采用吸引器非接觸式不強行分次清理，患者無出血，僅有輕度不適，基本無痛苦，存留在鼻腔中填塞物可有效地防止術后鼻腔粘連的發生，而且可給鼻腔塑形，隨著患者鼻腔創面的愈合，填塞物大部分在患者自行沖洗鼻腔過程中隨沖洗液排出體外，部分體內吸收，僅很小部分填塞物在以后的換藥中需要用吸引器采用非接觸式清理;而B組患者術后在取出填塞物時患者局部疼痛、恐懼，不同程度出血，在以后換藥過程中鼻腔結痂，清理時患者痛苦。

在我們開展微填塞初期1例年青體微胖患者，入院時血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，沒有請相關科室會診和行降壓治療就行手術，手術過程平穩，但拔管過程中血壓升至180～190/110～120 mm Hg而出現術后活動出血。提示我們臨介高血壓年青患者也應行術前積極的降壓治療。高血壓患者術前精神緊張，休息睡眠差及全麻插管對喉及氣管的刺激是血壓進一步增高的原因，術前應請相關科室會診行合理的降壓治療，并控制血壓增高的相應環是手術順利進行的保證。

為達到微填塞后鼻腔無活動出血，圍手術期應注意:(1)術前對慢性鼻-鼻竇炎患者至少行1周圍手術期治療［1］。(2)術前有基礎病者請相關科室會診，保證手術安全，血壓一定要降至基本正常，高血壓患者術日晨口服降壓藥。(3)術中合理的黏膜取舍，多采用咬切和動力系統對鼻腔進行“整形”，避免有裸露創面。(4)術中手術創面取出麻醉紗條時要求術腔無明顯出血。(5)術后當日至次日上午采用半臥位臥床。嚴格采用以上標準后未再出現術后活動出血。

對于術中出血多，手術范圍廣，創傷大，鼻腔黏膜廣泛滲血者，我們仍建議用硬性填塞的方法。總結微填塞的優點為易于填塞無需抽取，填塞期間頭痛輕，注意圍手術期治療術后出血，無抽取填塞物過程的疼痛、出血和恐懼，止血凌具有抗炎，消腫，促進創面恢復的作用，術后較早地恢復鼻腔通氣，取材簡單，價格低廉。適用于大部分鼻內鏡鼻竇手術患者，值得推廣。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組．慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008，南昌)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:6-7．

2 王寧華．疼痛定量評定的進展．中國臨床康復，2002，6:2738．

3 何甫成，陳特銳，崔江，等．鼻內鏡術后鼻腔鼻竇填塞材料的對比研究．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21:276-277．

4 錢備，朱玉芳，胡繼云．五種鼻腔填塞材料的療效分析及選擇．上海醫學，2007，30:107-110．

5 周兵，崔衛新，王丹妮，等．鼻內鏡手術后鼻腔填塞物的選擇及效果比較．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11:59-61．

6 韓德民主編．鼻內窺鏡外科學．第1版．北京:人民衛生出版社，2001．128-129．