藥物與支架置入治療癥狀性腦動脈狹窄的療效比較

侯永革 劉輝 楊建芳 薛銀萍 朱榮彥 盧海麗 柳曉鋒 楊茜 劉翠平

引起缺血性腦卒中的重要原因之一是顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄，重度腦血管狹窄隨著狹窄程度的增加，即使給予多種藥物內科保守治療，也很難降低臨床腦梗死的高復發率。目前認為腦血管腔內支架置入術可以有效的降低重度腦動脈狹窄患者腦卒中的發生率。但圍手術期內各種并發癥的風險影響支架置入治療的安全性和有效性。本研究對癥狀性腦動脈狹窄患者進行支架置入術及藥物治療后的卒中復發情況進行觀察，為選擇最佳治療方案預防卒中復發提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇石家莊市中心醫院神經內科2008年1月至2011年9月收治的經全腦數字減影血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)檢查確診的癥狀性腦動脈狹窄患者240例，男154例，女86例;年齡45～76歲，平均年齡(62±4)歲;240例中腦梗死133例，短暫腦缺血發作(TIA)107例;頸內動脈C1段狹窄56例，C4/C5段狹窄33例，大腦中動脈M1段狹窄44例，椎動脈V1段狹窄46例，V3/V4段狹窄32例，基底動脈狹窄29例，狹窄率(84±6)%，狹窄長度顱內動脈(5．6±1．4)mm，顱外動脈(16．7±2．6)mm，顱內動脈狹窄按 Moris分型:A型65例，B型50例，C型23例。所有患者均完成顱腦 CT/MRI、MRA、TCD或頸部血管彩超等檢查，完善血尿便常規、肝腎功能、血凝、血脂、血糖等檢查，并復發風險進行綜合評估。

1．2 納入與排除標準 納入標準:(1)入院后DSA或CTA檢查明確存在顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄病變，狹窄率≥70%，狹窄動脈系責任血管;(2)腦缺血發作(TIA或腦梗死)診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會制定的標準，無嚴重致殘性卒中(NIHSS＜4分);(3)年齡≥40歲;(4)患者及家屬均知情同意。排除標準:(1)同一血管同時存在2處或以上重度狹窄病變且不能同時進行支架置入;(2)既往有顱內出血史;(3)考慮病因可能為動脈夾層、動脈炎、肌纖維育不良等;(4)有顱內動脈瘤、動靜脈畸形不能同時處理;(5)對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物禁忌，對造影劑過敏;(6)存在嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病;(7)患者及家屬不能自愿配合檢查。

1．3 分組與治療方法 按治療方法不同分為支架置入組和藥物治療組。支架置入治療組113例，男78例，女35例;平均年齡(64±12)歲;采用局麻或全麻，術前給予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，口服5～7 d，嚴格按照介入診療規范分別成功置入支架113枚;頸動脈C1、C4、C5段選用EV3支架或Boston支架，其余狹窄動脈選用Appolo支架或Wingspan支架。術后即刻行顱腦CT檢查，排除腦出血后給予低分子肝素鈣抗凝治療3 d，術后氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，6個月后單用阿司匹林0．1 g/d或氯吡格雷75 mg/d。藥物治療組127例，男83例，女44例;平均年齡(66±10)歲;入院后給予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，1 個月后單用阿司匹林 0．1 g/d 或氯吡格雷75 mg/d。2組患者入院后常規加用他汀類藥物降脂治療(阿托伐他汀鈣10～20 mg/d);同時給予改善循環、降糖、調整血壓等治療，避免血壓波動過大。2組在一般情況、血壓、血脂、血糖、血管狹窄程度、病變血管分型、NIHSS評分等方面差異無統計學意義(P ＞0．05)。

1．4 腦動脈狹窄的測量與判斷標準 狹窄血管測量采用北美癥狀性頸動脈內膜切除協作研究組(NASCET)標準。計算由DSA機器(西門子，德國)軟件自動完成。血管管腔內徑狹窄加重＞50%即為支架內再狹窄。

1．5 觀察指標 分別于術后1、3、6、9、12個月復查顱腦 CT/MRI、CTA/MRA或DSA，并記錄TIA及腦梗死的復發情況，比較2組的腦缺血事件復發率及病變血管再狹窄率。

1．6統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

支架置入組均成功置入支架113枚，圍手術期出現腦出血并發癥2例，發生率1．8%(2/113)，病情加重死亡1例(該患者未納入隨訪研究)，痊愈出院1例，未遺留嚴重后遺癥。支架置入組112例術后隨訪12個月，9例(8．04%)發生輕微卒中;藥物治療組隨訪12個月有27例(21．26%)卒中復發，2組卒中例數比較，差異有統計學意義(χ2=9．512，P ＜0．01)。隨防期內血管再狹窄發生率支架置入組16．96%(19/112)高于藥物治療組的14．17%(18/127)，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表 1。

表1 2組患者腦缺血事件復發及血管再狹窄情況比較

3 討論

3．1 血管內支架置入術在防治腦卒中復發的作用 腦動脈粥樣硬化及腦動脈狹窄在缺血性腦血管病發生、復發中起著極為重要的作用，病理基礎是腦血液循環障礙。癥狀性入腦前大腦動脈狹窄一直是臨床治療的難點，常見的藥物治療方法很難逆轉腦動脈狹窄，亦常不能有效防止腦卒中的反復發作。Mazighi等［1］研究發現，有TIA或卒中史，且動脈狹窄率≥70%的患者，即使有很好的內科治療，狹窄動脈供血區2年內的缺血性卒中發作率是38．2%。本研究提示隨訪期間癥狀性腦動脈狹窄的腦卒中復發率為15．1%(36/239)。與文獻報道的癥狀性腦動脈狹窄患者1年腦梗死發生和復發率高達10% ～29%［2］相似。研究證實腦血管內支架置入術治療在技術上是可行的，技術成功率可高達98．8%［3，4］。本研究選擇的均為癥狀性腦動脈狹窄率≥70%的患者，支架置入組顱內狹窄均為A型和B型病變，無C型病變，由于嚴格篩選手術適應證，血管內支架置入術技術成功率達100%。隨訪12個月，其中支架置入組腦卒中復發率為 8．04%(9/112)，藥物治療組為 21．26%(27/127)，差異有統計學意義(P＜0．01)。支架組再發卒中以TIA為主，未出現新發梗死病例;而藥物治療組在各觀察期內再發卒中均有不同程度的腦梗死病例。提示支架置入組比藥物治療組預防腦卒中復發更有優勢，能夠更顯著有效減少卒中再發。藥物治療組再發腦梗死均未造成嚴重功能障礙(NIHSS評分最高為4分)，考慮可能得益于積極規范化藥物防治卒中危險因素的原因。

3．2 病變血管再狹窄對臨床預后的影響 癥狀性腦動脈重度狹窄血管支架后再狹窄的發生可能與圍手術期急性血栓形成、血管的彈性回縮、血管的重塑形及內膜過度增生等因素有關。圍手術期支架置入前的預擴張、合適的支架選擇、常規術后抗凝、聯合抗血小板治療、積極防治卒中危險因素等措施，均可有效減少再狹窄發生率［5］。本組113例支架置入病例未發生1例急性血栓形成，考慮與我們規范化手術操作及圍手術期處理有關。患者無癥狀而出現支架內再狹窄，考慮可能與再狹窄發生速度緩慢、能夠建立有效的側支循環、新生血管內膜光滑對血流動力學影響較小等有關。本組病例隨訪期內血管再狹窄發生率支架置入組16．96%(19/112)高于藥物治療組14．17%(18/127)，但差異無統計學意義(P＞0．05)，支架置入組復查DSA有1例頸內動脈C1段、2例椎動脈V1段發生慢性閉塞，但建立了充分的側枝循環，臨床癥狀較輕，未出現新發腦梗死，考慮與建立良好的側枝循環代償有關。提示支架置入組雖然有較高的再狹窄率，因支架置入后有足夠的時間能夠建立良好的側枝循環，避免了病變血管的急性閉塞，能有效的預防卒中復發。

3．3 圍手術期并發癥對預后的影響 支架置入術圍手術期主要并發癥有血管破裂、支架移位、夾層形成、急性閉塞、血管痙攣、術中術后血栓形成、高灌注等。Mazighi等［1］研究提示血管內治療圍手術期并發癥發生率為14．2% ～29．3%，與術者經驗密切相關;與腦血管有關的病死率是8．8% ～10．7%。本組有2例支架置入治療患者出現腦出血嚴重并發癥，均發生于大腦中動脈，經積極搶救治療，1例病情加重死亡，1例痊愈未遺留嚴重后遺癥，嚴重并發癥發生率1．77%(2/113)，病死率0．9%(1/113)，原因可能與血壓波動過大、高灌注綜合征有關。圍術期嚴格控制血壓于目標水平、防止出現血壓波動幅度過大，是防止腦高灌注綜合征的有效手段［5］。本組病例圍手術期病死率低于文獻報道，考慮與我們嚴格掌握手術適應證、規范化圍手術期處理、積極調控血壓等有關。因此積極有效的控制、減少并發癥是支架置入術成功的關鍵。

綜上所述，本結果提示血管內支架成形術治療癥狀性腦動脈狹窄比較安全，短期療效較好。腦血管腔內支架置入術風險相對較高，我們認為多方位綜合術前評估、嚴格手術適應證和熟練術中操作能使患者最大程度的從支架治療中獲益。對癥狀性入腦前大動脈重度狹窄患者可能受益更大，支架治療可以作為首選治療方案。因此支架置入術是一種更為積極有效且安全的治療方法，值得推廣應用。

1 Mazighi M，Tanasescu R，Ducrocq X，et al．Prospective study of symp tomatic atherothrombotic intracranial stenosis．The GESICA Study．Neurology，2006，66:1187-1191．

2 常飛，章軍建．合并腦動脈狹窄的短暫性腦缺血發作與腦梗死．中國神經精神疾病雜志，2009，35:251-253．

3 Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al．Warfarin vs asp irin for symp tomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASID．Neurology，2006，67:1275-1278．

4 Nahab F，Zaidat OO，Lynn M，et al．Relationship of site experience with clinical outcomes in patients undergoing intracranial stenting inthe NIH Multicenter Wingspan Registry．Stroke，2008，39:537．

5 周祝謙，李桂杰，李衍濱，等．腦血管腔內支架置入治療癥狀性腦動脈狹窄20例．中國組織工程研究與臨床康復，2010，14:1707-1710．