舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛用于肛周手術術后鎮痛的觀察

董亞靜 高英雪 任慧如 李冰

肛門區域感覺敏銳，肛周疾病手術后疼痛比較劇烈，患者非常痛苦，所以肛周疾病的術后鎮痛問題越來越引起重視。我們對舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛對肛周手術術后鎮痛的影響進行觀察，證明舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛效果確切，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月收治的擇期腰麻下行肛周手術患者90例，其中男42例，女48例;年齡18～75歲;體重45～70 kg;ASAⅠ～Ⅱ級。患者隨機分為A組和B組，每組45例。2組患者年齡、體重比較差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組患者一般情況比較n=45，±s

表12組患者一般情況比較n=45，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg)A組36±5 69±13 36±5 68±13 B組

1．2 方法 A組:羅哌卡因10 mg+0．9%氯化鈉溶液0．5 ml+10%葡萄糖0．5 ml。B組:羅哌卡因10 mg+舒芬太尼5 μg(0．5 ml)+10%葡萄糖0．5 ml。2組術后均采用PCA泵術后鎮痛，配方:芬太尼0．4 ～0．5 μg·kg－1·h－1+ 氟哌利多 5 mg+0．9%氯化鈉溶液至100 ml，負荷量5 ml，持續給藥劑量:2 ml/h，每次按壓劑量 0．5 ml。

1．3 觀察項目 麻醉起效時間:注藥到肛門針刺法無感覺的時間;達最高阻滯平面T10的時間;術后于4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h用視覺模擬評分(VAS)，BCS舒適度評分來進行疼痛評分;觀察藥物用量、PCA按壓次數及不良反應。視覺模擬評分(VAS)0分為無痛，10分為劇痛。VAS≤4分為鎮痛滿意，VAS 4～7分為鎮痛基本滿意，VAS≥7為鎮痛失敗。BCS舒適評分:0分為持續疼痛;1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分為平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;3分為深呼吸時亦無痛;4分為咳嗽時亦無痛［1］。

1．4統計學分析應用SPSS 10．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組麻醉情況比較 B組麻醉起效時間短于A組(P＜0．05)，達最高平面時間B組短于A組(P ＜0．05)，2組最高麻醉平面比較差異無統計學意義(P＞0．05)。見表2。

表22組患者麻醉情況比較n=45，±s

表22組患者麻醉情況比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 麻醉起效時間(s) 最高麻醉平面(T) 達最高麻醉平面時間(s)A 組 101±24* 10．1±0．8 289±76*B組82 ±16 10．1 ±0．9 241 ±42

2．2 2組VAS評分、BCS評分、PCA用藥量總按壓次數比較

術后 4、6、8、12、24、48 h、VAS 和 BCS 評分、PCA 用藥量、有效按壓次數比較A組明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表3～5。

表3 2組各時間點VAS評分比較n=45，±s

表3 2組各時間點VAS評分比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

VAS評分4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 3．86 ±1．24* 3．52 ±1．42* 3．67 ±1．68 3．05 ±1．35 2．90 ±1．26 2．32 ±1．46* 2．82 ±1．34*．51 ±1．43 1．85 ±1．37 1．14 ±1．26 B 組 0．95 ±0．05 1．98 ±1．56 3．02 ±1．96 2．87 ±1．64 2

2．3 不良反應 B組出現皮膚瘙癢16例(35．6%)，程度較輕均未作特殊處理。A組惡心嘔吐8例(17．8%)，B組10例(22．2%)。2組均無呼吸抑制發生。

3 討論

超前鎮痛就是預先提高脊髓中樞對傷害刺激傳入的防護作用，消除或減輕手術傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應或重疊刺激反應，從而清除或減輕術后疼痛［2］，并使外周炎性組織的損害性刺激降低到產生中樞敏感化的程度之下。肛周疾病術后疼痛劇烈，原因［1，3］:(1)齒線以下肛管組織由脊神經支配，感覺敏銳，手術或術后排便刺激引起劇痛。(2)該類手術后創面為敞露開放性傷口，愈合期長(2～3周以上)，局部炎性反應、排便、術后換藥操作等反復刺激可致疼痛加重。(3)手術刺激、術后排便刺激加之患者懼痛心理，引起肛門括約肌痙攣，加重疼痛。蛛網膜下腔注入阿片類藥物具有確切的鎮痛效果已被臨床證實。舒芬太尼作為新型阿片類中樞性鎮痛藥已被廣泛應用于臨床鎮痛，它脂溶性高，極易通過神經細胞膜和血腦屏障，鞘內注射舒芬太尼可以通過直接刺激脊髓阿片類受體產生明顯的鎮痛作用，且持續時間長，能有效緩解手術后疼痛。其鎮痛機制主要是由于C傳入末梢阿片受體的激活，通過控制電壓-門控性鈣內流而減少初級傳入神經末梢興奮性遞質如P物質和谷氨酸的釋放所致［4］。有報道椎管內舒芬太尼用量達10 μg時可以出現明顯的呼吸抑制，且常會加重劑量相關的不良反應，如瘙癢的發生等［5］。本研究觀察術前鞘內預先注入5 μg舒芬太尼用于肛周疾病手術，未出現呼吸抑制，但約1/3的人出現輕微的皮膚瘙癢。2組均有惡心嘔吐發生，可能與PCA泵內的芬太尼有關。

表4 2組各時間點BCS評分比較n=45，±s

表4 2組各時間點BCS評分比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 1．5 ±1．0* 1．6 ±0．8* 1．4 ±0．7 1．8 ±0．6 2．0 ±1．0 2．2 ±0．9* 2．8 ±1．1*0．5 3．2 ±0．4 B 組 3．3 ±0．5 2．5 ±1．1 1．9 ±1．0 2．0 ±0．9 2．1 ±0．9 3．0 ±

表52組PCA用藥量、總按壓次數比較n=45，±s

表52組PCA用藥量、總按壓次數比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 術后4 h 術后6 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h A 組 用藥量(ml) 8．75 ±0．28* 13．05 ±1．12* 18．25 ±1．52* 28．06 ±3．01* 55．58 ±5．62*有效按壓(次)1．45 ±0．56* 2．25 ±2．01* 4．68 ±3．47* 8．37 ±3．96* 14．27 ±10．68*B 組 用藥量(ml) 8．00 ±0．00 12．19 ±0．27 17．25 ±1．74 26．27 ±2．80 54．95 ±3．87有效按壓(次)0．00 ±0．00 0．25 ±0．38 2．86 ±1．90 4．17 ±3．64 8．74 ±6．83

綜上所述，肛周疾病手術術前鞘內注入5 μg舒芬太尼進行超前鎮痛，縮短麻醉起效時間，術后鎮痛效果明顯。舒芬太尼用于肛周手術超前鎮痛是安全有效可行的。

1 陳莉莉，方法嬌，徐道昆，等．鎮痛泵治療肛腸外科術后疼痛200例．安徽中醫學院學報，2001，20:11-12．

2 胡國興，李頗爾，潘耀東．超前鎮痛的研究現狀．國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1995，16:372-374．

3 劉子會，崔玉芝，李西軍，等．痔瘺術后患者104例用鎮痛泵連續硬膜外注藥鎮痛效果觀察．中國民間療法，2003，10:56-57．

4 胡興國，張云翔，曾因明，等．鞘內嗎啡對切口疼痛模型大鼠脊髓背角P物質的影響，中華麻醉學雜志，2001，21:663-665．

5 Katsiris S，Williams S，Leighton BL，et al．Respiratory arrestfollowing intrathecal injection of sufentanil and bupivacaine ina parturient．Can J Anaesth，1988，45:880-883．