一期前玻璃體切割術(shù)治療角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障的并發(fā)癥觀察

王雙連 孫玉蘭

在眼外傷中最為常見的是角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，大部分為單眼，是眼外傷致盲主要原因之一，占視力致殘者的28．2%［1］。前玻璃體切割手術(shù)能夠徹底清除晶體皮質(zhì)，但在縫合傷口后，急診(一期)做晶體及前玻璃體切除，能否減少并發(fā)癥、縮短病程、最終達到復(fù)明，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年1月至2010年12月收治的角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者128例，男111例，女17例;既往均無眼病史。致傷原因:敲擊引起的碎屑擊傷40例、爆炸傷39例、利器傷22例、植物刺傷17例、鉛筆刺傷及針頭刺傷10例。分為前玻璃體切割組55例對照組73例。角膜穿孔傷多伴有前房積血，前玻璃體切割組43例、對照組58例發(fā)生前房積血，發(fā)生率分別為78．18%、79．45%。納入標準:角膜傷口5 mm，玻璃體有脫出，并排除有全身疾患者。

1．2 方法 觀察2組術(shù)后青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生情況。對照組:角膜修補+白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入。所有患者手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進行，用0．9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開瞼器或縫線開瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線間斷縫合傷口達水密。角鞏緣切口行白內(nèi)障囊外摘除，對前房溢出皮質(zhì)者先行吸除，剪除脫出的玻璃體，注入粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。前玻璃體切割組:角膜修補+白內(nèi)障切除+前玻璃體切割+人工晶體植入。所有患者手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進行，用0．9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開瞼器或縫線開瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線間斷縫合傷口達水密。做角鞏緣切口穿刺入前房，另行透明膠膜輔助穿刺口，5G注射器針頭連接輸液器，瓶高30 cm并根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)整高度施行灌注維持眼壓。行角鞏緣切口，使用后部玻璃體切割行晶體及前玻璃體切除，注入粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植人人工晶狀體。2組均給予卡米可林縮瞳，結(jié)膜下注慶大霉素、地塞米松;術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5～7 d，皮質(zhì)激素3 d，局部點妥布霉素地塞米松眼水及涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1．3 青光眼的診斷標準［2］青光眼是最常見的致盲性疾病之一，以眼壓升高、視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征。正常眼壓標準為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。

1．4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 青光眼發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后青光眼發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 2組青光眼發(fā)生率比較

2．2 術(shù)后瞳孔區(qū)機化膜發(fā)生率 前玻璃體切割組術(shù)后瞳孔區(qū)機化膜發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表 2。

表2 2組瞳孔區(qū)機化膜發(fā)生率比較

2．3 視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表3。

表3 2組視網(wǎng)膜脫離發(fā)生比較

2．4 色素膜炎發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后色素膜炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表4。

表4 2組色素膜炎發(fā)生比較

3 討論

角膜穿通傷并外傷性白內(nèi)障外力直接作用于晶狀體，從而引起晶狀體囊破裂、變性和損傷，使晶狀體渾濁，也可通過睫狀體或脈絡(luò)膜引起炎性反應(yīng)影響晶狀體代謝，形成白內(nèi)障，渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細胞混雜在一起，手術(shù)是唯一有效的治療方法。

前玻璃體切割組青光眼發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)。外傷性前房積血繼發(fā)性青光眼可由小梁網(wǎng)阻塞所致，前房積血存留者與眼內(nèi)導(dǎo)致含鐵血黃素繼發(fā)性青光眼;血紅蛋白被吞入巨噬細胞而阻塞小梁網(wǎng)引起溶血性青光眼;血影細胞進入前房阻塞小梁網(wǎng)引起血影細胞性青光眼;早期小梁水腫，晚期小梁變性所致前房角后退繼發(fā)性青光眼;外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性開角型青光眼;角膜穿孔周邊前粘連、粘連性角膜白斑繼發(fā)性閉角型青光眼，穿孔時，晶狀體前囊已有破口，晶狀體皮質(zhì)散于前房，可引起晶狀體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎或皮質(zhì)堵塞前房角引起青光眼［2］。晶狀體后囊破裂，皮質(zhì)部分散入前部玻璃體，前部玻璃體與晶體皮質(zhì)混雜，繼發(fā)非皮質(zhì)阻塞房角所致的青光眼，因外傷引起的炎癥、血球、組織碎屑及小梁網(wǎng)水腫均可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，處理時由于在完整縫合傷口后借助前部玻璃體手術(shù)徹底清除了晶狀體皮質(zhì)及前部玻璃體，清除壞死組織及炎癥物質(zhì)，同時植入人工晶狀體。穩(wěn)定了眼內(nèi)環(huán)境，盡力恢復(fù)了眼球生理狀態(tài)，開放了房角所以降低了青光眼的發(fā)生率。

前玻璃體切割瞳孔區(qū)機化膜發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)。原因:由于前玻璃體切割在眼球密閉狀態(tài)下，眼壓波動相對于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)穩(wěn)定，所以手術(shù)對視網(wǎng)膜影響小。眼球穿孔傷伴晶狀體囊膜破裂時，進入前房的皮質(zhì)可以接觸角膜內(nèi)皮，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能下降，亦可以導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)過敏性葡萄膜反應(yīng)等并發(fā)癥［3］。所以角膜穿孔傷所致后囊破裂的外傷性白內(nèi)障并且不伴有后段紊亂者，越早手術(shù)效果越好，并發(fā)癥也越少。對于伴有晶狀體脫位者，手術(shù)由于采用了前玻璃體切割進行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體手術(shù)，對于合并晶狀體脫位、玻璃體積血、眼內(nèi)異物等的外傷性白內(nèi)障具有良好的療效［2－4］。切除前部玻璃體，可避免虹膜周邊部粘連，保持瞳孔正圓，避免了玻璃體牽引引起的并發(fā)癥，外傷引起炎癥、血球、組織碎屑及小梁網(wǎng)水腫原因可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，本手術(shù)方法由于正確處理了脫出玻璃體及殘留晶體核與皮質(zhì)，恢復(fù)并重建了囊袋與囊膜解剖關(guān)系，從而穩(wěn)定了眼內(nèi)環(huán)境。對照組中用眼內(nèi)剪剪除玻璃體，置入人工晶體后，用縮瞳來處理后囊破裂、玻璃體脫出，僅采取這種方法很難完全解除玻璃體牽拉、徹底清除殘存晶狀體皮質(zhì)及軟核，影響了人工晶狀體置入，即使勉強置入IOL，手術(shù)后亦增加了瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、IOL墜入玻璃體腔等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。前部玻璃體切割術(shù)由于:(1)徹底清除了脫入前房的玻璃體及晶體皮質(zhì)。(2)避免了術(shù)后因玻璃體牽拉引起的瞳孔變形，減少了前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。(3)減少了眼內(nèi)炎的發(fā)生率。(4)有效去除了玻璃體中免疫炎性細胞，減少葡萄膜炎的發(fā)生。(5)玻璃體切割器不易造成眼內(nèi)組織牽拉得優(yōu)點，所以前玻璃體切割組術(shù)后色素膜炎、視網(wǎng)膜脫離、瞳孔區(qū)機化膜發(fā)生率明顯低于對照組。而且相對封閉的眼內(nèi)環(huán)境較開放式剪除玻璃體安全。但是任何增加眼內(nèi)炎或使視網(wǎng)膜色素上皮細胞釋放于玻璃體腔的臨床因素都可刺激增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，所以前部玻璃體切割有導(dǎo)致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變發(fā)生的可能。同時前部玻璃體切割術(shù)后有可能發(fā)生視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎和玻璃體出血等嚴重并發(fā)癥，因此不僅需要熟練掌握前部玻璃體切割的手術(shù)技巧，而且更要充分認識前部玻璃體切割手術(shù)。在處理復(fù)雜眼前節(jié)手術(shù)時掌握手術(shù)時機、原則及對眼后節(jié)解剖和功能的影響，避免濫用。前玻璃體切割組在手術(shù)時灌注與玻璃體切割頭分離，眼壓容易控制，同時灌注液流量方向容易控制，且玻璃體切割頭直徑較超聲乳化頭小，所以手術(shù)操作時視野好，對眼內(nèi)組織干擾小，減少了眼內(nèi)損傷，降低了角膜水腫發(fā)生率，所以有利于視力恢復(fù)。而且術(shù)中應(yīng)用粘彈劑亦降低了眼內(nèi)組織損傷:粘彈劑是一種高分子量黏多糖，具有高黏性，彈性和可塑性，它的應(yīng)用優(yōu)點:(1)充填前房維持眼壓，使眼球恢復(fù)原形，保護角膜內(nèi)皮及止血作用;(2)有效推壓虹膜和排出前房出血和滲出物，使術(shù)野清晰，有效分離粘連虹膜和翻轉(zhuǎn)虹膜，利于虹膜復(fù)位;(3)粘彈劑阻隔和減少玻璃體的脫出與粘連，降低并發(fā)癥的發(fā)生。粘彈劑的應(yīng)用增加了手術(shù)安全性，減輕了組織再損傷，防止虹膜粘連，對術(shù)后視力恢復(fù)起著重要作用。

本研究由于采用了前部玻璃體切割術(shù)，徹底清除了渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細胞，所以青光眼、視網(wǎng)膜脫離、色素膜炎、瞳孔區(qū)機化膜并發(fā)癥明顯低于對照組。

1 惠延年主編．眼科學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．224．

2 王繼亞．成人外傷性白內(nèi)障手術(shù)時機的選擇．中國實用醫(yī)藥，2009，4:78-79．

3 龐秀琴，王文偉主編．同仁眼外傷手術(shù)治療學．第1版．北京科學技術(shù)出版社，2006．15．

4 張利，陳術(shù)，劉靜．外傷性白內(nèi)障手術(shù)時機及手術(shù)方式的探討．中日友好醫(yī)院學報，2005，19:214-216．