右美托咪啶對顱內動脈瘤栓塞術患者術后早期腦氧代謝的影響

戚巖 趙建輝 馬朋羽 李新春 孫秀蘭 李玉霞 張偉 宋鐵鷹

顱內動脈瘤血管內栓塞術中易發生腦血管痙攣、腦組織低灌注，導致腦組織缺血缺氧，而腦組織對缺氧耐受差，易發生腦損傷，是患者致死致殘的主要原因。有研究表明，右美托咪啶可降低顱內壓，改善顱腦功能，降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡［1－3］。然而右美托咪啶對顱內動脈瘤血管內栓塞術患者腦氧代謝有何影響筆者未見報道。本研究擬評價右美托咪啶對腦動脈瘤血管內栓塞術患者術后早期腦氧代謝及氧化抗氧化的影響，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇石家莊市第一醫院2012年1月至10月擇期行腦動脈瘤血管內栓塞術患者40例，年齡45～64歲，性別不限，體重指數18～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能未見異常。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。隨機分為對照組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組20例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組患者一般資料及手術時間比較n=20，±s

表12組患者一般資料及手術時間比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重指數(kg/m2) 手術時間(min)58±7 24±6 90±27 56±8 23±5 86±20 D組C組

1．2 方法 術前常規禁食、禁飲。麻醉前肌內注射阿托品0．5 mg和苯巴比妥那100 mg。入室后常規監測 ECG、BP、HR、SpO2。建立上肢靜脈通路。局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創血壓，頸內靜脈穿刺置管監測CVP，頸內靜脈逆行穿刺，遇到阻力時停止置管，此時導管末端位于頸內靜脈球部，備抽取血樣行血氣分析。患者靜臥10 min，記錄監測指標的基礎值(T0)。

麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0．05 mg/kg、丙泊酚1．0～1．5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨0．5 mg/kg，待下頜松弛后行氣管插管，機械通氣。麻醉維持:吸入1．0% ～1．5%七氟醚，靜脈輸注丙泊酚2 ～3 mg·kg－1·h－1、順苯磺酸阿曲庫銨0．2 mg·kg－1·h－1，D 組輸注右美托咪啶(批號:111110734，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0．5 μg·kg－1·h－1至術畢，C組給予等容量0．9%氯化鈉溶液。術中維持SP或HR波動幅度不超過基礎值的20%，酌情追加芬太尼1 μg/kg。

分別于T0、術畢1 h(T1)、術畢24 h(T2)時抽取橈動脈和頸內靜脈血樣各2 ml，用于氧代謝指標的測定。采用GEM Premier 3000血氣分析儀(Instrumentation Laboratory Company，美國)進行血氣分析。測定頸內靜脈血氧分壓(PjvO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈血氧含量(CaO2)和血紅蛋白(Hb)值。根據FICK公式計算腦氧攝取率(CEO2)、動脈-頸內靜脈球部血氧差［D(a-jv)O2］、腦氧含量(CjvO2)等指標。

1．3統計學分析應用SPSS 17．0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

與 T0 相比，C 組 T1、T2 各時點的 CaO2、CjvO2、D(a-jv)O2、PaO2、PjvO2及 Hb 均無明顯變化(P ＞0．05)，CEO2降低，SjvO2增加(P ＜0．05);D 組T1、T2各時點的CaO2PaO2、PjvO2及Hb無明顯變化(P ＞ 0．05)，CEO2、D(a-jv)O2降低，CjvO2、SjvO2增加(P ＜0．05)。與C組相比，D組T1、T2各時點的CEO2、D(a-jv)O2降低，CjvO2、SjvO2增加，差異均有統計學意義(P ＜0．05)。見表 2。

表2 2組患者各時點血氣指標比較n=20，±s

表2 2組患者各時點血氣指標比較n=20，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0．05;與 C 組比較，#P ＜0．05

組別 CaO2(ml/dl) SjvO2(%)C 組T0 20．3 ±1．8 65 ±5 80 ±7 35 ±5 11．8 ±0．7 10．8 ±2．0 5．6 ±1．5 40 ±7 T1 20．5 ±1．9 69 ±7* 83 ±9*# 37 ±7 11．1 ±1．2 11．0 ±2．1 5．5 ±1．0 35 ±7*T2 20．3 ±1．9 72 ±8* 82 ±9*# 37 ±6 11．4 ±0．9 11．2 ±2．3 5．3 ±1．0 29 ±8*D組T0 19．9 ±2．1 64 ±7 81 ±9 35 ±4 12．0 ±1．0 11．1 ±2．1 5．4 ±1．7 39 ±9 T1 20．1 ±2．3 70 ±7*# 83 ±11 36 ±5 11．3 ±0．5 12．5 ±2．7*# 4．8 ±1．2*# 33 ±7*#T2 20．3 ±2．4 74 ±7*# 83 ±10 35 ±6 11．5 ±0．8 12．9 ±2．9*# 4．2 ±1．2*# 27 ±7*#

3 討論

顱內動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，是引起蛛網膜下腔出血的主要原因。顱內動脈瘤血管內栓塞術具有不開顱、創傷小和術后恢復快等優點，已成為治療顱內動脈瘤的主要手段。但顱內動脈瘤血管內栓塞術操作本身及造影劑和導管對血管內皮的刺激可誘發腦血管痙攣，腦血管痙攣又直接導致了腦組織的缺血缺氧，有發生栓塞的風險。有研究表明，顱內動脈瘤栓塞術中有 2．4% ～5．2%的患者發生癥狀性血栓栓塞［4，5］。

臨床上常以頸內靜脈球部血液代替腦靜脈血，通過測定SjvO2、PjvO2來計算 CjvO2、D(a-jv)O2、CEO2，可準確反映腦氧供需平衡狀態［6－8］。D(a-jv)O2降低表明腦氧供充足［9，10］。本研究結果顯示，持續輸注右美托咪啶 0．5 μg·kg－1·h－1行顱內動脈瘤血管內栓塞術腦氧代謝指標D(a-jv)O2、CEO2有明顯降低，而SjvO2、CjvO2有明顯的增加，說明右美托咪啶對顱內動脈瘤血管內栓塞術患者術后早期有腦保護作用，可預防和減輕腦動脈瘤介入治療的腦損傷，降低術后致殘率和并發癥。

本研究參照文獻［2，3］選擇右美托咪啶的輸注速率為0．5 μg·kg－1·h－1。其最佳輸注速率有待于進一步研究。

綜上所述，術中靜脈輸注右美托咪啶 0．5 μg·kg－1·h－1可降低顱內動脈瘤血管內栓塞術患者術后早期腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對腦組織有保護作用。

1 紀浩聰，高曉楓，汪飛．右美托咪啶對顱內動脈瘤夾閉術患者圍術期的腦保護作用．中國實用醫刊，2012，39:53-55．

2 王麗萍，陳國忠．右美托咪啶與異丙酚鎮靜下允許性高碳酸血癥患者顱內壓及腦氧代謝的比較．中華麻醉學雜志，2011，31:397-400．

3 王準，邊衛，寇黨培．右美托咪啶對體外循環心內直視手術患者腦氧代謝和糖代謝的影響．中華麻醉學雜志，2011，31:1293-1295．

4 Gallas S，Pasco A，Cottier JP，et al．A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils．AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1723-1731．

5 Murayama Y，Nien YL，Duckwiler G，et al．Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms:11 years’experience．J Neurosurg，2003，98:959-966．

6 Soustiel JF，Sviri GE，Mahamid E，et al．Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranial pressure．Neurosurgery，2010，67:65-72．

7 Jansen GF，van Praagh BH，Kedaria MB，et al．Jugular bulb oxygen saturation during propofol and isoflurane/nitrous oxide anesthesia in patients undergoing brain tumor surgery．Anesth Analg，1999，89:358-363．

8 Schmidt B，Klingelhfer J，Perkes I，et al．Cerebral autoregulatory response depends on the direction of change in perfusion pressure．J Neurotrauma，2009，26:651-656．

9 Diringer MN，Scalfani MT，Zazulia AR，et al．Cerebral hemodynamic and metabolic effects of equi-osmolar doses mannitol and 23．4%saline in patients with edema following large ischemic stroke．Neurocrit Care，2011，14:11-17．

10 戚翔，徐雪，劉悅，等．顱腦手術中顱內操作期間吸入不同濃度七氟醚對腦氧及腦糖代謝的影響．山東醫藥，2010，50:10-12．