“病例跟蹤”法在臨床血液學檢驗實驗教學中的應用

王 宏，陸 琳，周 蕓，芮 剛，黃珮珺，潘世揚，張建富，王 蓉

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇 南京 210029)

臨床血液學和血液檢驗是基礎理論與臨床實踐密切結合的綜合性學科，它是以血液學的理論為基礎，以檢驗學的實驗方法為手段，以血液疾病為研究對象［1］。該學科的教學目的是:在理解臨床血液學理論知識的前提下，能夠正確選擇和應用實驗室診斷技術，協助和推動臨床醫生對疾病的診斷和鑒別診斷。因此，教學的重點是實踐性。本教研室就以“實踐性”為核心，獨創“病例跟蹤”實驗教學法，在2007級醫學檢驗專業學生的血液學檢驗中“白血病”內容進行嘗試，并對教學效果進行了評價和探討。

一、教學對象和教學方法

(一)教學對象。

1.實驗組:我校2007級醫學檢驗系1班學生26人，其中9人進入我校第一附屬醫院檢驗學部實習。

2.對照組1:我校2007級醫學檢驗系2班學生24人。其中8人進入我校第一附屬醫院檢驗學部實習。

3.對照組2:進入我校第一附屬醫院檢驗學部實習的外校2007級醫學檢驗系學生12人。

(二)教學方法。

1.傳統的實驗教學:應用于對照組1。觀看錄像后，教師依據實驗教材，按照實驗目的、實驗原理、實驗步驟等內容講解，最后學生在老師指導下完成實驗操作，書寫傳統型實驗報告。

2.“病例跟蹤”實驗教學:應用于實驗組。學生進入我校附屬醫院檢驗學部，在老師指導下，全程跟蹤血液科患者，詢問病史、選擇實驗室檢查項目并親自操作、根據各項檢查結果進行初步臨床診斷、書寫臨床型實驗報告。

(三)教學效果評價。

1.問卷調查:向實驗組學生發放問卷調查表，收集學生對“病例跟蹤”實驗教學法的評價。

2.試卷考核:在試卷形式的考核中，分別統計比較我校2007級兩個班學生的基礎知識型和臨床應用型考題的正確率。

3.實踐能力評價:比較我校2007級兩個班實習生之間、我校2007級1班實習生與外校實習生之間臨床工作能力。

二、教學效果

(一)“病例跟蹤”實驗教學法的問卷調查結果。

就該方法本身而言，92.3%的學生認為較新穎。在學習血液學知識方面，大多數學生覺得對理論知識的學習有正面意義，特別是能遇到書本中見不到的一些非典型的病例。對自身能力培養來說，80%以上的學生認為該方法提高了臨床邏輯思維、實驗操作能力，能有助于將來的臨床實習。但是，也有53.8%的學生認為該方法會占用一定的學習時間。見表1。

表1 實驗組學生對“病例跟蹤”實驗教學法評價結果匯總［n(%)］

(二)試卷考核結果。

試卷形式的考題包括基礎知識型考題和臨床應用型考題。由表2可見，實驗組與對照組1比較，卷面成績以及兩類型考題正確率都明顯提高。實驗組學生對臨床應用型考題的回答，思路清晰，體現了對疾病的診斷和鑒別診斷的能力。

表2 實驗組與對照組1的試卷考核結果比較

(三)實踐能力評價結果。

實驗組學生進入實習階段，遇到臨床實例時，較對照組學生體現出了較強的分析問題、解決問題的能力。具體表現在:

1.首診患者的血細胞分析儀檢測結果出現異常時，實驗組學生不會盲目的審核報告，而是通過詢問病史、觀察儀器的報警信息和直方圖、涂片鏡檢等步驟，獲得更為準確的結果。例如，白細胞總數和淋巴細胞比率同時增高，能夠考慮到血液系統惡性疾病也能想到有核紅細胞的干擾;白細胞總數降低時，除用藥的影響外也不會漏診低增生性白血病。

2.在跟蹤臨床病例時，實驗組學生能夠準確選擇疾病確診所需的實驗室檢查項目。例如，骨髓檢驗異常后，為了確定細胞為何系來源，需再做哪些檢查等。這些均體現了實驗組學生診斷及鑒別診斷的思維。

3.在制備血涂片、辨認血細胞形態等實踐技能方面，實驗組學生也有較明顯的優勢。例如，某一初診患者(后經骨髓檢查確診為M3)外周血中，90%(8/9)的實驗組學生認出了棒狀小體，而2個對照組共20名學生中僅2人識別出該異常。

三、討 論

(一)臨床血液和血液學檢驗教學現狀。

教師大都由醫學院校檢驗系的專職老師擔任，他們較少接觸臨床，從事臨床一線工作［2］;所有教學活動(包括理論授課和實驗操作)局限于醫學院校內。由于這兩點限制，教師在教學中較少涉及臨床舉例或所舉病例一成不變、延用數年;應用的照片、涂片、圖譜等資料陳舊，而且只注重典型資料(實際上，臨床很多病例的血涂片或骨髓片并非很典型)。隨著教學改革的深入發展，在血液學教學領域中也出血了一些措施，如:由傳統的單一教師填鴨式講解變更為先由學生小組討論，然后教師點評;建立/建設網絡化教學平臺等［3］。這些舉措確實收到一定成效，但是由于案例、圖片資料等均是教研室既有的、陳舊性的或模擬性的資源，無法做到時時更新，因此上述改革并未顯著加強與臨床的聯系，切實提高血液學檢驗教學的實踐性。

(二)“病例跟蹤”實驗教學法實施的保障。

本教研室提出的“病例跟蹤”實驗教學法，其有效運行和實施依賴于以下前提:

1.我校第一附屬醫院是省級綜合型三甲醫院，患者來自周邊各省市;血液科平均日門診量500人次，擁有4個病區的近250張病床。故而，患者數量多，疾病種類多，確保學生可接觸各類病種。

2.第一附屬醫院檢驗學部是系科合一建制，學部工作人員亦為學校檢驗系的任課教師，從事臨床一線工作的同時也承擔了檢驗系專業課的教學。因此，各位老師均有豐富的臨床經驗，可獲得病例的第一手資料，而且不斷的更新，保證教學內容的“新鮮”。

3.檢驗系與血液科在醫、教、研等多方面有著長年的友好合作，方便了學生對病例資料的獲取和跟蹤。

(三)“病例跟蹤”實驗教學的收獲。

很多檢驗界的教育者呼吁理論教學要與臨床緊密結合［4-6］，而“病例跟蹤”教學法則真正體現了實驗教學的“實踐性”和“臨床化”。學生“邁出校園，走進醫院，貼近患者，跟蹤病例”，在鮮活生動的臨床實踐中鍛煉能力，充分發揮每個學生的主觀能動性，變“被動學習”為“主動學習”，培養其解決問題的綜合能力，而不僅僅是會按既定步驟操作某個實驗。傳統的實踐教學僅局限于學校的實驗室內，操作范圍是書本中涉及的實驗項目，每位學生的實驗報告幾乎一樣。走進臨床后，學生們會提交出精彩紛呈、內容各異的臨床型報告。學生對病例的跟蹤十分有興趣，正如他們所說:“我很期待病人最后的確診結果，看看自己的思路和檢驗方法的選擇是否正確”;“就像做連環題，一環扣一環，求證每一步的正確答案”;“親身經歷的才記的更牢”。除此之外，在試卷考核中，不僅臨床型題目的正確率明顯上升，基礎知識題正確率也得到提高，說明通過該方法的實驗教學也可促進學生對理論知識的理解，從而形成良性循環，使理論和實踐能融會貫通、相輔相成。

(四)“病例跟蹤”實驗教學的意義。

該教學法使學生在血液學檢驗的學習中接受到生動的教學內容、發揮自我主動性，訓練正確的臨床診療思維，真正做到理論和實踐相結合，更好的實現血液學檢驗的教學目的，培養應用型、創造型的醫學檢驗人才。另外，檢驗醫師培養也可采用該方法，讓臨床專業學生更好的、全面的理解和掌握疾病的診治。

［1］嘉紅云，鄧小燕，王忠英，等.《臨床血液學和血液檢驗》實驗教學改革的實踐與思考［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8(8):1009-1010.

［2］邢 艷，唐 中，蔣興亮，等.醫學檢驗專業應用型人才培養模式［J］.檢驗醫學與臨床，2009，6(3):228-229.

［3］孫 莉，楊進波，曹 琳，等.高職檢驗專業骨髓細胞形態學教學改革初探［J］.中國誤診學雜志，2008，8(30):7405.

［4］林滿華.骨髓細胞形態學臨床實習帶教的體會［J］.西北醫學教育，2008，16(5):1024-1026.

［5］顧 兵，潘世揚，童明慶，等.開放實驗室及PBL教學在醫學檢驗學實驗教學中應用的探討［J］.南京醫科大學學報(社會科學版)，2008，30(1):69-72.

［6］夏文穎，顧 兵，黃珮珺，等.案例式教學在我國醫學教育中的應用進展［J］.西北醫學教育，2011，19(5):923-925.