醫保秘書制度在醫院醫保管理中的應用

郭 鶯 錢 鄰 黃玉瓊 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

醫保秘書制度在醫院醫保管理中的應用

郭 鶯 錢 鄰 黃玉瓊 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

為適應醫保預算管理、總額控制和總額預付改革的要求，我院建立“院領導-醫保辦-科主任/醫保辦-醫保秘書”的醫保管理體系，其中“醫保秘書”制度發揮了政策宣傳、合理控費、科室醫保管理創新等多方面的積極作用。

醫保秘書；醫院醫保管理

我院于2010年參加上海市醫保總額預付制改革。為合理控制醫療費用，必須建立院內醫保預付管理體系，尤其是加強科室醫保管理。為適應這一要求，科室“醫保秘書”制度應運而生。它是在各科室“醫療秘書（干事）”制度基礎上建立起來的，“醫療秘書”同時承擔“醫保秘書”的職責。從三年來的實踐看，醫保秘書發揮了多方面的積極作用：他們是醫保辦了解科室的聯絡員，成為科室與醫保辦溝通的橋梁；是科室醫保管理的信息員，更是醫保政策延伸到科室的組織載體和醫院醫保管理工作的執行者，擔負起了醫保政策培訓、科內費用控制、配合醫保監督檢查等任務，已成為醫院醫保管理體系中不可或缺的組成部分。

1 醫保秘書制度順利運作的因素

1.1 頂層支持和專業培訓

醫保秘書制度是醫院醫保管理制度的一項創新，只有醫院頂層認可和支持才能順利實施。我院決策管理層給予了充分肯定和大力支持，王玉琦院長和秦新裕書記在成立大會上作動員講話，分管副院長高鑫多次參加醫保秘書培訓和總結。三年來組織了十余次醫保新政策解讀與科室操作研討培訓活動，提升了政策水平和操作能力，科室醫保管理工作開展得有聲有色。

1.2 完善相關管理制度

醫保秘書職責明確，有章可循，完善考評體系，每年末評選出優秀醫保秘書，并組織經驗交流活動。

1.2.1 工作職責。（1) 熟練掌握本科相關的醫保政策；（2) 協助科主任貫徹、落實醫保政策（負責科里培訓）；（3) 協助科主任制定科室醫保管理措施；（4) 傳達醫保秘書會議內容，并予以落實；（5)密切關注科內醫保醫療費用情況，積極尋找科室費用增長的不合理與合理因素；（6) 積極應對醫保檢查中發現的問題，并進行合理申訴；（7) 出席醫保會議、培訓、座談，積極配合醫保調研；（8) 溝通、協調、處理本科室醫保問題

表1 醫保秘書工作職責及評優方案

圖1 醫保秘書滿意度調查表

1.2.2 考評體系

（1)制訂考核方案。內容共有7條，包括政策掌握、協助科主任落實醫保政策、溝通協調等（見表1）。每條設定一定分值，根據評分結果，采取激勵先進的考評原則。

（2)滿意度調查和客觀評分。醫保秘書的工作主要是上傳下達，既幫助醫保辦傳達政策規定，又是科主任的好助手，因此我們的評價除了醫保辦的記錄外，主要是各科主任的評價。醫保辦專門設計了“醫保秘書滿意度調查問卷”（見圖1），請科主任一起全面地評價醫保秘書的工作。

（3)考評方法。對每個秘書的年考評結果，及時反饋給各科主任，對于表現優秀的醫保秘書，醫保辦進行大會表彰和獎勵；對于不能勝任的，醫保辦將約談相關科主任進行調換（見圖2）。幾年來，受到表彰的醫保秘書達20人次，調換的15人。

1.3 堅持定期例會制度

圖2 醫保秘書日常工作評分表

醫保秘書定期例會原則上每季度召開一次，主要內容是學習醫保政策、研究解決遇到的實際問題、進行階段性總結等。如遇醫保政策調整或醫院在醫保管理方面有大的變化，則適時召開。為確保例會效果，醫保辦每次都制作會議提綱發給醫保秘書，會后還提供PPT讓其回科培訓。除此之外，醫保辦還舉辦新春聯誼會，使這些原本互不熟悉、以前與醫保辦基本上沒有聯絡甚至未曾謀面的醫保秘書拉近了距離，增強了醫保辦的凝聚力。

2 醫保秘書制度取得的成效

2.1 合理控費的捍衛者

醫保秘書及時提醒和監督本科室合理控制醫療保險醫療費用，醫保預付總額由超標變為略有結余。2010年全院醫保預付總額超標2.94%。實行醫保秘書制度以來，在確保醫療質量的前提下，醫療費用得到合理控制，全院9個臨床科室均實現略有結余。其中，2011年節省0.82%，2012年節省1.50%。盡管醫保基金總量結余是醫院全面加強醫保管理所產生的效應，但醫保秘書發揮了臨床一線直接把關的作用。

2.2 零投訴的維護者

自從設立醫保秘書以來，醫院“衛生－醫保聯合投訴”逐年下降，2012年更是做到零投訴，醫保秘書已成為醫療與醫保聯動配合的基礎支撐和建立和諧醫患關系的組織保障體系，成為合理控費政策和確保醫療服務質量的積極維護者。

2.3 科室醫保管理的創新者

醫保政策的貫徹執行關鍵在科室。醫保秘書通過摸索規律，總結經驗，形成了具有本科室特點的醫保管理體系。例如：自行設計編制“科室醫保自我總結樣表”，得到各科室主任的充分肯定，并帶頭填寫，帶動本科室醫務人員人人填寫，每月匯總，從中分析本科室月度中的主要“亮點”和主要問題，提出相應對策；在科室倡導合理用藥，按臨床路徑實施診療，使醫院實施臨床路徑的病種達到287種，醫保藥占比從2009年的47.43%下降到2012年的41.77%；每日錄入出院患者數據，實時統計，動態監測，針對發現的問題提前采取相應對策。

在全年多次市、區醫保檢查中，醫保秘書利用身在科室掌握第一手資料的優勢，積極反映情況，進一步密切了醫院與醫保的關系，每年減少大量扣款。

3 醫保秘書制度展望

3.1 納入醫院科室秘書系列

鑒于醫保秘書工作取得的良好效果，我院已明確將其列入醫院科室秘書系列，作為醫院醫保管理的一項基礎建設常抓不懈，長期堅持。這標志著醫保秘書工作將常規化、制度化，為此項制度的健康持續運行提供了規范化的保障。醫保辦作為醫院醫保管理的主要職能部門，將不斷摸索規律、完善制度，將醫保秘書工作組織得更有效率、更具活力。

3.2 大力弘揚“四心四勤”的中山醫保秘書精神

做醫保工作細心、化解醫患矛盾耐心、聽取意見虛心、為醫保患者獻愛心的“四心”精神，宣傳解釋醫保政策嘴勤、幫老百姓辦事腿勤、錄入統計每天發生的各種醫保數據和資料手勤、常想想參保患者需要什么幫助心勤的“四勤”作風，是這幾年醫保秘書共同總結出來的實踐經驗。雖不是什么理論創新，但卻已成為中山醫院醫保秘書精神，是醫保秘書制度可持續發展的堅實思想基礎。我院在將此項制度上升為醫院行為的基礎上，從今年起也將“四心四勤”作為醫保秘書隊伍建設的抓手長期堅持下去，使醫保秘書隊伍成為醫院醫保工作的生力軍。

[1]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險，2013，54(3)：24-26.

[2]王兵,邵建華,閻元.醫院適應醫保總額預付制改革的探索與思考[J].中國醫療保險，2011，35(8)：47-49.

[3]郭鶯,黃玉瓊,錢鄰,高鑫.PDCA在醫院醫保總額預付制管理中的應用[J].中國醫療保險，2012，44(5)：54-56.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Application of Medical Insurance Secretary System in Hospital Management

Ying Guo, Lin Qian, Yuqiong Huang, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

To adapt the total Medicare Prepayment, established the system of " Leader of hospital—medical insurance office—Director / medical insurance secretary ". "Medical Insurance Secretary System" has played a positive role in policy advocacy, reasonable control costs, innovation of department medical insurance management.

medical insurance secretary, hospital medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.16

2013-3-13

郭鶯，復旦大學附屬中山醫院醫保辦主任，主要研究方向：醫院適應醫保支付制度改革研究。