“新農合”應歸口由人社部統一管理

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

“新農合”應歸口由人社部統一管理

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

新農合應該由政府哪個部門負監管之責？作為基本醫療保險的新農合應與職工醫保、城居醫保一起實行歸口由人社部統一管理。作者從有利于深化大部制改革；有利于體現醫療保險制度特性；有利于推進城鎮化和市民化；有利于實現醫保制度和管理創新；有利于強化第三方管理，控制費用提升績效；有利于降低管理成本，實現社保一卡通，提供便捷化服務；有利于和養老保險等項目緊密結合完善我國社保體系；有利于全面貫徹落實社會保險法等八個方面進行了相關比較分析。

新農合；政府管理；人社部

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（簡稱三保）是我國基本醫療保險的三項子制度。按現行分工，前兩項歸人社部管理，后一項歸原衛生部管理。

我國醫保分城鄉分人群設計和管理的現狀早就受到普遍質疑，決策層洞悉民意已在國家醫改文件中明確要求各地進行城鄉一體化探索，不少地方將新農合交給當地人社部門管理，有的還邁出了城鄉居民醫保制度整合的關鍵性一步，由此大大提升了醫保制度的規范性、公平性、可及性和便捷性，群眾拍手稱贊。但從全國看，三保分頭管理的狀況如不作改變，不僅會反過來影響基層醫保改革取得的成效，而且會成為阻礙全民醫保健康發展的羈絆。今年初中央部署的國務院機構改革為調整政府職能提供了一次極好機遇。新農合何去何從，由哪個政府部門管理？筆者認為，新農合應該歸位，與職工醫保、城居醫保一起，由國家人力資源和社會保障部統一管理。理由如下：

第一，有利于深化大部制改革。對政府而言，管理城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和管理農村居民基本醫療保險屬于相同的管理職能，相同職能實行歸口統一管理是大部制改革的基本要求。幾年前國務院啟動大部制改革，組建了人社部，社會保險實行了歸口統一管理。本次改革是前次改革的繼續和深化。實踐證明，相同職能由部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦，使本來一件功德無量的大好事，因管理體制不順造成制度不銜接、待遇不公平、服務不便捷等問題，稀釋改革帶來的紅利，導致民眾不滿。再說新農合其實質是醫療保險制度，而不是“合作”醫療。社保法立法時己經達成共識，被列入基本醫療保險。既然同是基本醫療保險，就屬于相同管理職能，由一個政府部門管理，不應該再按城鄉分別由兩個部門管理。如果說在新農合起步初期，醫保旨在解決從無到有的發展主題，按城鄉人群分頭設計制度和分開管理也許對于外延式擴張還有一定積極意義的話，在改革進入深水區、醫保旨在建設公平醫保、績效醫保，質量醫保為主題的今天，這種多頭管理的政府部門分工模式只會成為阻礙全民醫保事業科學發展、持續發展的體制障礙。

第二，有利于體現基本醫療保險的制度特性。我國醫療保障實行的是社會保險制度，不是醫療福利制度，醫療福利制度可以由衛生部門管理，社會醫療保險制度應該體現供需分開和醫、患、保三方制衡。有人主張將三項基本醫保統歸衛生部門，實行所謂大衛生部門的管理模式，并舉出國際案例加以佐證。這是對社會醫療保險制度特性的不了解，把社會醫療保險制度等同于醫療福利制度。衛生部門同時管理醫療保障的通常是選擇國家衛生服務保障制度模式的國家，如英國。在這種福利制度下，公民不再單獨繳納費用，保障所需資金由國家財政劃撥給醫療衛生部門，實行普惠制，患者看病免費。簡單說這是一種國家供給模式。在社會醫療保險制度下，參保人只有繳費才能享受待遇，不繳費不能享受，患者個人還要合理分擔部分醫療費用。參保人繳納的資金共同組成醫療保險基金，由第三方按規定付費作為給醫療服務提供方的補償。社會醫療保險的醫療服務本質上是一種基金購買模式。因為是購買，付費方就要和服務提供方談判，斤斤計較，討價還價。這些看似苛刻的“保險”特征，決定了社會保險必須選擇不同于福利供給制度下的政府監管體制。因此，由社會保險部門管理更符合保險制度的特征。

第三，有利于推進城鎮化和市民化。城鎮化就意味著有更多農民市民化。人社部既管城鎮又管農村，既管職工又管居民，既管醫療又管養老，有利于加快城鄉醫保統籌步伐，有利于加快城鄉醫療保險制度整合和銜接，有利于加快城鄉管理服務一體化，有利于整體設計和解決從農民到職工居民的一攬子社會保障需求。這在先行地區己經得到充分證實，有力推進了那些地區的城鎮化進程。如果新農合由衛生部門單獨管理，既不利于農民流動時醫保關系的銜接和進城異地就醫，也不利于農民市民化進程中身份轉換醫保權益的及時完整實現。

第四，有利于醫保制度和管理機制的創新。現行醫保制度在待遇公平性、籌資機制可持續性、異地就醫便捷性和醫療服務績效等方面都存在改善的空間。從國際比較研究中得知，醫療保障的難點不在醫療技術，甚至也不在醫療衛生體制，最難的是在醫療保障制度和管理機制創新。新農合固然取得了很好成績，但制度創新任務還很艱巨。從國情出發，如何建立不分城鄉、不分地區、不分身份的更加公平的基本醫療保險制度，并探索一套行之有效的管理機制，既能控制費用又能保證質量，實現公平醫保、績效醫保和質量醫保，在這些方面人社部門有更多專業優勢。

第五，有利于強化第三方管理，控制費用提高績效。醫療保險具有信息不對稱、道德風險逆向選擇等管理難點，需要引入第三方管理。新農合管理的缺陷是沒有第三方。對衛生部門而言，人社部或醫保經辦機構更符合第三方特征。多年來，職工醫保管理積累了包括“三二一”在內的寶貴經驗，被居民醫保采納。通過預算總額控制下的復合式支付方式遏制了不合理醫療費用的過快增長。同時，正在積極探索開展談判協商，改革支付制度，完善服務契約和考核指標，建立醫保定崗醫師制度等等新機制的建立。而衛生部門管理醫保難逃自產自銷的質疑，醫療收費的公正性也會受到參保人的詬病。

第六，有利于降低管理成本，實現社保一卡通，提供便捷化服務。改革開放以來，我國社保管理服務體系已經具備相當規模，機構網點遍及基層，形成了管理、業務、服務三大類多專業的人才隊伍；金保工程貫通上下，管理著職工基本養老、城居養老、新農保、失地農民養老、職工醫保、城居醫保、工傷、失業、生育等五險十幾種同類社保業務。接納新農合，不僅可以迅速依托該系統運行，而且相對而言是管理成本投入最小、服務效率提升最快的選擇。同時，便于公民信息歸口采集和集中管理，五險捆綁同步推進會使社保一卡通效率得到提升，使參保農民立即享受到與職工市民一樣便捷化的公共服務。如果衛生部門管理，勢必管理分散，需要另外增加大量投入，造成公民信息分割，很難形成規模效應。對人社部而言，即使醫保劃歸衛生部門，因為工傷、生育制度需要，管理定點醫療機構和出臺藥品、服務設施目錄等工作照樣還要做。一言以蔽之，歸則雙贏，離則俱傷。

第七，有利于和養老保險等項目緊密結合，完善我國社會保障體系。歸入人社部管理，可以更好地統籌社會保障各項目之間功能的互補，避免醫療與養老、工傷、生育之間待遇上的交叉、重復和遺漏，平衡設計公民社會保障需求的政策。我國老齡化問題已迫在眉睫。老年需求把養老醫療等捆在一起。老齡化不僅有養老、醫療問題，還有日益突出的老年護理問題。人社部門統一管理可以統籌謀劃，適時拓展老年護理制度，從而不斷完善社會保障體系，提升整體社會保障能力。

第八，有利于更好貫徹落實社會保險法。社保法第七條明文規定，“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”。還規定，社會保險經辦機構負責提供社會保險服務。按照三定方案，人社部是國務院社會保險行政部門。新一屆政府繼續保留了人社部，說明社會保險法規定的社保行政主管部門沒有變。撤銷衛生部，組建國家衛生計生委，原衛生部管理新農合的職能相應作出調整理所當然，是改革題中之義。如果將新農合繼續保留在衛生部門，不僅背離了相同職能合并的大部制改革要求，而且與社保法不合不順。如果將醫保劃歸衛生部門，則社會保障中核心的醫療保險從人社部分出，使社會保障職能更為分散，從根本上削弱和動搖國務院社會保險行政部門的職能和地位，置社會保險法于尷尬地位，這無疑是令人痛心的倒退。

[1]烏日圖.醫療保障制度國際比較[M].北京:化學工業出版社2003.

[2]關于國務院機構改革和職能轉變方案的決定[EB /OL].http://www.gov.cn/2013lh/ content_2354397.htm,2013-3-14.

New Rural Cooperative Medical System Should be Administrated by the Ministry of Human Resources and Social Security

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Which department should take the responsibility to administrate the new rural cooperation program? I analyzed this topic by showing the evidence that, the new rural cooperation program, which belongs to the category of basic medical insurance, should be combined with urban residents medical insurance and urban worker medical insurance and be administrated by the Ministry of human resources an social security, and that it will be beneficial to the strengthening of super ministry reform, to the reflection of the character of medical insurance system, to the impelling of urbanization, to the realization of innovation of medical insurance system and administration, to the strengthening of third-party management, to the regulation of expenditure and improvement of effi ciency, to the reducing of management costs, the utilization of the all-in-card of social security, the providing with the facilitation services, to the combination with other programes such as endowment security, the perfection of our social security system, and to the implement of the social security act.

new rural cooperative medical system, government management, Ministry of human resource and social security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.5

2013-4-23

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領域的研究。