醫保引導慢病社區管理的路徑和成效

檀朝明 石 巖

（南京市醫療保險結算管理中心 南京 210017）

醫保引導慢病社區管理的路徑和成效

檀朝明 石 巖

（南京市醫療保險結算管理中心 南京 210017）

為提高醫療保險基金的使用效率，促進制度的可持續發展，南京市在大力發展社區衛生服務的基礎上，以“推進發展，提高效率，減輕負擔，促進健康”為原則，積極引導慢病患者合理就醫。本文旨在分析總結醫保引導慢病社區管理的路徑、成效和面臨的挑戰。

醫療保險；慢病；社區

慢病已成為威脅人類健康的首要問題，隨著患病率和死亡率的升高，慢病的社區管理越來越重要。醫療保險在慢病社區管理中起著舉足輕重的作用。

1 我國慢病發展現狀

據統計，21世紀后，我國死亡人口中有近80%的居民因慢病死亡（見表1）。

第四次國家衛生服務調查結果顯示，我國居民慢病患病率高達20.0%，全國明確診斷的慢病病例數達2.6億。在過去10年中，平均每年新增慢病病例1000萬。慢病防治費用占總醫療費用的80%。同時WHO預計，在未來10年中，我國因心臟病、心腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病導致的過早死亡將產生5580億美元的經濟損失，到2015年中國慢病直接醫療費用將超過5000億美元。這對基本醫療保險支付能力提出了挑戰。

2 慢病社區管理的干預路徑

按照“參保人員在社區醫療機構和大型醫院就診時實行不同的醫藥費用自付比例，引導參保人員在社區醫療機構診治一般常見病、多發病和慢性病”的要求，南京市醫保管理部門積極做好慢病門診管理工作。

2.1 社區醫療機構為慢病醫保定點

通過醫保政策引導，設立社區醫療機構，打造“15分鐘”基本醫療服務圈。2007年，出臺有關政策，規定門診慢病人員可增選一家具備門診慢病定點資格的社區醫療機構作為本人定點醫療機構，并提高統籌基金支付比例。

2.2 實施門診慢病和門診特殊病種準入制度

目前南京市職工醫保共有3大類42個病種可以享受門診慢病限額補助待遇，第Ⅰ類包括高血壓Ⅱ期、心絞痛、糖尿病2型等33種多發病；第Ⅱ類包括慢性乙型肝炎、慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）等4種常見病；第Ⅲ類包括系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內良性腫瘤等5種重癥疾病。門診特定項目包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭門診透析治療、器官移植術后門診抗排異治療等。只有辦理準入申請的參保人員方可在選擇的定點社區醫療機構就診，享受相應待遇。

2.3 建立社區慢病管理機制

為防止無序就診和建檔，參保人員患有慢性病時，在選擇一家社區醫療機構作為本人慢病診治醫療機構后，社區醫療機構為其建立統一的電子健康檔案，對發生的醫療保險數據進行單獨統計，全面、動態地反映參保人員基本信息、慢病診治及醫療費用發生情況。

2.4 降低參保人員社區門診個人支付比例

始終保持社區醫療機構就診的個人支付比例低于非社區醫療機構10個百分點。先后多次調整基本醫療保險慢病政策，逐步提高補助標準（見表2-表4）。

2.5 實行醫療費用即時結算

開發了門診慢病病種用藥、監測管理系統軟件，提高了信息化管理水平。

表1 不同年份我國居民慢性病死因構成情況（%）

表2 2001年城鎮職工醫保門診慢性病補助一覽表

表3 2007年城鎮職工醫保門診慢性病補助一覽表

表4 2009年城鎮職工醫保門診慢性病補助一覽表

圖1 2001-2011年城鎮職工醫保慢病定點社區醫療機構數

圖2 2001—2011年城鎮職工醫保社區與非社區醫療機構慢性病患者就診人次

圖3 2006—2011年城鎮職工醫保社區與非社區醫療機構慢性病門診醫保范圍內統籌基金支付比例

圖4 2006—2011年城鎮職工醫保社區與非社區醫療機構慢性病門診醫保范圍內個人現金支付比例

3 醫保干預慢病社區管理的主要成效

南京市慢病社區管理機制已取得一定成效，社區定點醫療機構數量、慢病患者社區就診人次、減輕慢病患者經濟負擔等方面都得到突破。

3.1 慢病社區管理使就診更便捷和有效

慢病參保人員可在自主選擇的社區醫療機構享受“一站式”服務，減少了路途和候診時間。如圖1所示，接診慢病的社區醫療機構數量逐年增加。同時，定點社區醫療機構通過建立慢性病人健康檔案，方便社區醫生對病情的監測和系統性治療。

3.2 慢病參保人員社區就診逐年增加

由于慢病治療的長期性、社區就診的方便性及社區門診享受高比例統籌支付，慢病患者轉向社區醫療機構就診增勢明顯。如圖2所示，自2007年實行慢病社區治療優惠政策后，社區醫療機構的慢病就診人次開始大幅增長，2008年后超過非社區醫療機構，并呈逐年上升趨勢。

3.3 提高醫保基金支付比例，減少現金支付

社區醫療機構慢病患者就診人次大幅上升和統籌基金補助提高10%的政策，使得社區醫療機構醫保范圍內統籌基金支付逐年上升（見圖3）。同時，統籌基金支付率的提高，也使得慢病患者在社區就診的個人現金支付比例低于非社區醫療機構，切實減輕了其經濟負擔（見圖4）。

3.4有助于雙向轉診制度的完善

南京市一直努力建設二級以上醫療機構與社區醫療機構分工合理、雙向轉診的新型醫療衛生服務體系，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。慢性病的診斷認定必須是二級以上的專科醫生，但后期治療可以選擇社區醫療機構和相關的專科醫院就診，有助于雙向轉診制度的完善。

3.5 便于對醫療行為和就醫行為進行監督和規范

因為慢病患者有確定的定點醫療機構和信息化的完整健康檔案，其就診過程發生的醫療費用有詳細的記錄，可以進行全面的統計分析，經辦機構可以有效監督診療行為和就醫行為，進行規范管理。

4 醫保引導慢病社區管理的難點

對診斷清楚、病情穩定、治療方案固定的慢病，進入社區管理的成效是明顯的。但對于沒有納入補助范圍的慢病和普通門診，社區醫療機構就診人次卻在下降。究其原因，主要表現在：

4.1 居民對社區醫療機構信心不足

一是不少社區醫療機構的診療器械和技術力量較為薄弱，致使居民對其診療水平不放心。二是居民的就醫觀念有待更新，特別是社區醫療機構實行基本藥物制度和零差價后，社區門診就診人次反而下降，說明既要提升社區醫療機構的診療水平，又要引導患者更新就醫觀念，目前部分居民對普通門診須經社區醫療機構轉診才可享受統籌支付的政策抱有怨言，需加強引導，樹立社區首診的新理念。

4.2 雙向轉診與社區首診制還未真正建立

主要是缺乏可操作的配套政策，醫院與社區醫療機構還不能理順雙向轉診中業務往來與利益分配等具體問題，制約轉診制度的順利實行。

[1]陶利平,謝莉,劉曉平，等.社區慢性病管理實踐的文獻綜述[J].中國衛生事業管理, 2006,(07):45-47.

[2]關于加快發展城市社區衛生服務的意見[R].北京：國家衛生部,2002.

[3]許宗慶,王健,孟慶躍,等.醫院門診患者向社區衛生服務機構分流的經濟效益[J].中國衛生經濟,2007,26(5):26-28.

（本欄目責任編輯：劉允海）

提高基層醫療衛生機構服務能力。按照填平補齊的原則，繼續支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，2015年基層醫療衛生機構達標率達到95%以上。繼續加強基層在崗人員培訓，重點實施具有全科醫學特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓項目。進一步規范基層醫療衛生機構用藥行為。鼓勵基層醫療衛生機構采取主動服務、上門服務等方式，開展巡回醫療，推動服務重心下沉，服務內容向基本醫療和基本公共衛生服務轉變。建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點。明顯提高基層醫療衛生機構門急診量占門急診總量的比例。

筑牢農村醫療衛生服務網底。完善鄉村醫生的補償、養老政策。加強鄉村醫生培訓和后備力量建設，逐步推進鄉村醫生向執業（助理）醫師轉變，鼓勵有條件的地區通過定向培養、學歷提升、崗位培訓等方式加強鄉村醫生能力建設。積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理。

推進全科醫生制度建設。把建立全科醫生制度作為強基層的關鍵舉措，通過規范化培養、轉崗培訓、執業醫師招聘和設置特崗等方式加強全科醫生隊伍建設，到2015年為基層醫療衛生機構培養全科醫生15萬名以上，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院都有全科醫生。積極推進家庭簽約醫生服務模式，逐步建立全科醫生與居民契約服務關系，為居民提供連續的健康管理服務。

——摘自《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）

Intervention Pathway & Effect of Medical Insurance Policy’s guide on the Management of Community Service on Chronic Diseases

Zhaoming Tan, Yan Shi
(Nanjing City medical insurance management center clearing,Nanjing, 210017)

In order to improve the ef fi cient use of urban workers' basic medical insurance fund , and promote the sustainable development of the basic medical insurance system, NanJing is always trying to actively promote the fi rst diagnosis and referral mechanisms, and guide the chronic patients reasonable medical treatment on the basic of vigorously develop community health services and with the principle of advance the development, improve ef fi ciency, reduce the burden, health promotion. The text aims to analyze and summary the communitybased management path of chronic disease, effectiveness and the challenges with the auspices of the health insurance agencies.

medical insurance; chronic disease; community

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.15

2013-2-10

檀朝明，南京市醫療保險結算管理中心，主治醫師，主要研究方向：醫學經濟學。