醫療保險反欺詐尚需加勁發力
——基于北京市的實踐分析

許盈盈

（北京市人力資源和社會保障局科學研究所 北京 100036）

醫療保險反欺詐尚需加勁發力
——基于北京市的實踐分析

許盈盈

（北京市人力資源和社會保障局科學研究所 北京 100036）

醫療保險欺詐愈演愈烈，給醫?；鸢踩\行帶來隱患。令人始料不及的是社會保障卡的推廣應用，使得醫保欺詐有了新的可乘之機，為反欺詐增添了難度。研究“舞弊理論”，找出欺詐行為滋生的動因和規律，可幫助醫保完善反欺詐機制。治本之道是加強醫保法制化建設，提升質量特別是公平水準。

醫療保險；欺詐；反欺詐；治本

社會保障卡的推廣使用，極大地減輕了參保人員因醫藥費報銷周期長帶來的資金壓力，在方便參保人員的同時，也讓一些欺詐行為有了可乘之機。欺詐手段由以往的制造、販賣假單據、假發票演變為醫療機構與參保人員勾結，編造虛假就醫信息，違規拆解醫療項目，將不能報銷的項目改換成可報銷項目來騙取醫?；?，還有少數參保人員到多家醫院多次開藥、超量開藥、販賣藥品，給基金安全運行帶來巨大隱患。

1 醫保欺詐案件總體情況分析

截至2011年底，北京市共有定點醫療機構1941家，其中一級醫療機構478家，二級醫療機構130家，三級醫療機構77家，未評級醫療機構1256家。

截至2012年8月底，共發放社?？?270余萬張，市機關公務員、企事業單位職工、城鎮居民全部實現了持卡就醫、實時結算，就醫發票基本失去了報銷功能，騙取醫?；鸬氖侄我搽S之變化，騙保主體表現為醫療機構和參保人員并存。

1.1 醫療機構違規情況

截至2012年4月，違規情節嚴重且在市人社局官方網站公示的違規醫療機構共計41家，占所有定點醫療機構的2.11%。其中，一級醫療機構13家，占所有一級醫療機構的2.72%；二級醫療機構5家，占所有二級醫療機構的3.85%；三級醫療機構1家，占所有三級醫療機構的1.30%；未評級醫療機構22家，占所有未評級醫療機構的1.75%。

醫療機構主要違規行為包括：⑴對參保人員未嚴格實行實名就醫、未因病施治、過度檢查、入院標準掌握不嚴格等。⑵弄虛作假、編造病歷，將不可報銷的項目轉換成可報銷項目。⑶留存門診患者社?？ǎ谠撛核⒖_取醫?；?。⑷發票專用章轉借其他機構，將非醫保定點醫療機構發生的醫療費用在本院刷卡結算。⑸違反物價規定多收費。⑹聘用非衛生技術人員從事診療活動、非法配制醫院制劑。⑺將衛生行政部門已注銷的定點醫療機構進行名稱變更，騙取醫保定點資格等。其中⑴⑵兩種違規行為被查獲的次數分別占全部公示違規行為的33%和49%，是醫療機構騙取醫?；鸬闹饕侄?。

1.2 參保個人違規情況

截至2012年8月，共發現和處理違規參保人員2721人，完成約談筆錄802人。其中，暫停使用社?？?39人，追回個人違規費用256人，限報695人，警示1631人。

個人違規行為包括：偽造、涂改醫療保險票據、處方、病歷、醫療文書；以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥；轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不正當利益；將本人社?？ㄞD借他人使用，或者使用他人社保卡并發生醫療費用；冒名住院騙取醫?；?；享受醫保待遇的條件發生變更或喪失享受醫保待遇資格，未按規定到社保經辦機構辦理相關的變更、注銷手續。

2 醫保反欺詐的新舉措

針對上述醫保違規行為，北京市于2011年和2012年分別建立了醫療保險醫療費用“審核結算信息系統”和“審核結算監督系統”，兩套系統的運行實現了對醫保支出全過程的監管。其中，“審核結算信息系統”針對48小時前發生的門診費用進行監控審核，對篩查出的異常數據進行逐條分析，對違規的醫療機構拒付醫療費用，對違規參保人予以警示。2011年，全市拒付不合理費用32萬余人次，共計2500多萬元，分別比上年度增長646%和257%。“審核結算監督系統”主要針對“審核結算信息系統”篩查合格并予支付的信息，利用不同指標再次進行排查，對經辦機構的門診支付情況進行二次審核。該系統的運用，實現了對醫保審核結算的事后監督，強化了對醫療機構和醫保經辦部門的基金管理。

3 基于“舞弊理論”的防控機制

3.1 舞弊行為的定義和要素

所謂“舞弊行為”是指單位、組織和個人在經濟活動中有預謀、故意通過某種欺騙性或者違法違規舉動來獲取一定利益的行為?！拔璞桌碚摗钡娜胤謩e為壓力(誘惑)、機會、借口。即當舞弊者在精神或物質上存在壓力或誘惑，一旦有可乘之機，并具備逃避懲罰的借口，就會有舞弊行為產生。既然壓力、機會、借口三要素共同作用使舞弊行為滋生，那么，我們也可以通過控制三要素對舞弊行為進行防控。

3.2 醫保欺詐行為產生的動因

如上分析，醫保欺詐行為產生的動因主要有壓力、機會、借口三種。

壓力（誘惑）動因多產生于不公平的溫床。雖然我國醫保基本實現全民覆蓋，但繳費標準、保障水平在發達地區與欠發達地區、農村人口與城鎮人口之間仍有很大差別，即便是同一地區處于不同工作崗位的群體其待遇水平也不盡相同。在這種不公平性帶來的壓力或利益誘惑下，一些弱勢群體成了滋生醫保欺詐行為的對象。

機會動因多產生于基金管理與使用的不一致。醫?；鹬Ц兜奶貏e之處在于費用的發生方和支付方不一致，即基金管理機構負責醫療費用的核算和支付，但費用的發生者卻是參保人和醫療機構?；颊吆歪t生在“交易”過程中都有可能存在過度使用醫保基金的心理動因。

借口動因多產生于管理“真空”。目前，醫保反欺詐工作主要依靠高科技信息系統先行篩查，針對篩查出來的疑似違規行為進行人工辨別，通過警告、約談等方式，對欺詐行為人或醫療機構采取?？?、拒付等懲罰舉措。實施過程中存在的缺少評估、鑒別等管理“真空”，為違規者提供了逃脫懲罰的借口（見表）。

4 醫保反欺詐面臨的問題和困境

基于對上述基本情況的分析，結合典型案例與“舞弊理論”帶來的啟示，我市醫保反欺詐工作仍面臨重重困難，存在一些亟待解決的具體問題。

4.1 缺乏擁有行政執法權的專職部門和相關法律依據

一方面，作為甄別醫保欺詐行為的主要力量，經辦部門沒有行政執法職能，一旦發生欺詐案件，必須依靠勞動監察部門調查取證，一定程度上影響了效率和效果；另一方面，現行醫療保險法律效力層次低，對違規行為約束力差，低廉的“違規成本”很大程度上容忍了“騙保”之風的蔓延，出現個別定點醫院屢次被查、屢次騙保的情況。

4.2 缺乏部門聯動機制

目前醫保反欺詐工作主要還是人社部門孤軍作戰，盡管一些區縣已與公安等部門建立了合作關系，但彼此間缺乏切實有效的信息溝通，聯合防控和打擊機制并未形成。行政執法和刑事執法銜接不暢，使得社保部門對違法犯罪行為難以及時掌握，相關政策法規得不到及時完善，不利于從根本上遏制社保領域違法犯罪活動。

4.3 缺乏醫院間的信息互聯互通

在查處的違規個人中，因個人原因就醫頻次異常者320人，占所有違規個人的88.6%；在查處的違規行為中，提前開藥涉及的違規金額為18224元，占總違規金額的34%，排在首位。兩項數據意味著持卡人跨醫院重復開藥行為占了欺詐行為的主要部分。由于醫院間尚未實施網端聯接，難以對參保人就醫進行全程監控，極少數持卡人正是看到并利用這一漏洞，跨醫院重復開藥，使大量醫?；鹆魇?。

4.4 缺乏必需的人力支撐

醫保審核結算信息系統數據庫龐大，僅2012年10月，系統提示需要篩查的違規個人為12868人次，違規醫療機構104156家次。在人少與工作量大并有完成時限要求的情況下，無法保證基金支付百分之百的準確，很難杜絕騙保造成的基金損失。

4.5 缺乏健全的定點醫療機構制約機制

在已發現的騙保行為中,未經醫學檢查開藥的行為占了相當比例，還有一些醫務人員為了醫療機構和個人利益將不能報銷的藥品，甚至生活用品轉換成可報銷項目，直接影響了醫療機構的社會貢獻率。針對這些行為，缺少一些可操作性的實施細則。

4.6 缺乏必要的資金保障

據有關資料顯示，英國反欺詐每投入1英鎊追回13英鎊；加拿大反欺詐每投入1加元追回8加元。反欺詐系統的研發、優化和維護需要一定的資金投入。否則，反欺詐工作很難取得卓然成效。

表 在醫保反欺詐各個環節中的借口動因

5 對醫保反欺詐的建議

鑒于醫保欺詐的復雜性和多樣性，遏制醫保欺詐行為僅靠某一項措施難以奏效，必須標本兼治，綜合治理。

治本之道首先在于建立健全醫保反欺詐法律法規，對欺詐行為從法律層面給予準確清晰界定，對監管責任主體、調查方法、法律責任等作出明確規定，使醫保反欺詐工作有章可循，有法可依。同時，要大力宣傳醫保法律法規，形成法律威懾之勢。其次要成立具有行政職能的反欺詐專職機構，完善調查取證流程，逐步將醫療保險監督檢查納入法制化軌道。第三是逐步縮小醫保繳費標準和待遇差距，不斷提升醫保公平水準，減少由不合理待遇差距產生的利益誘惑，特別要注重對弱勢群體的幫扶，使他們能享受到公共政策的優惠。

綜合治理包括建立多部門合作機制，形成人社部門與民政、公安、工商、稅務、財政、監察、殯葬等部門信息共享機制，完善異地稽核協查和網上認證制度，定期交換協查數據，提高效率；優化醫保反欺詐信息系統，從夯實基礎信息入手，建立參保個人、定點醫藥機構、定崗醫生相關信息檔案，提高對欺詐的測定識別率和預防能力；完善醫保機構內控組織建設，科學定編，增強力量；加強醫保反欺詐的社會基礎建設，開展全民誠信教育，實現企業與個人的醫療保險記錄與社會信用記錄掛鉤，形成有效的社會監督機制。

[1]林源,李連友.美國醫療保險反欺詐實踐及對我國的啟示[J].中央財經大學學報,2012(1):72-77.

[2]采菊.北京市應對社保欺詐的措施和困惑[N].中國勞動保障報,2011-8-12(3).

[3]丁廣榮.淺議醫保資源的漏洞防范[J].中國西部科技,2011(17):54-55.

[4]景小婧,基于GONE舞弊理論分析醫療欺詐行為的原因[J].東方企業文化,2012(14):177-178.

[5]劉鈺,王伊歡.中國社會醫療保險道德風險芻議[J].經濟研究導刊,2012(13):96-99.

[6]彭高建.對基本醫療保險立法問題的幾點思考[J].中國醫療保險,2012,48(9):34-36.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Breaking Down on Medical Insurance Frauds Still Has a Long Way To Go----Based on Data Analysis from Beijing

Yingying Xu
(Beijing Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Beijing,100036)

More and more medical insurance frauds bring severe hidden threats to the security of medical insurance system. The broader application of social security card brings even more opportunities for medical insurance frauds, which in turn makes it harder to crack on the frauds. To improve the anti-fraud system, we need to study “cheating theory “to fi nd the causes and rules of the frauds. But the fundamental method to overcome the frauds is to strengthen legal regulation of medical insurance system with higher quality and fairness.

medical insurance, cheat, counter-cheat, effect a permanent cure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.8

2012-12-12

許盈盈，北京市人力資源和社會保障局科學研究所副主任科員，主要研究方向：人力社保。