在醫藥管理服務中提升經辦能力
——基于淄博市醫保經辦機構的實踐

孫樹仁

（淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030）

在醫藥管理服務中提升經辦能力
——基于淄博市醫保經辦機構的實踐

孫樹仁

（淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030）

定點藥店準入實行招投標機制，廢除行政審批；對在監管中發現有違規苗頭的定點機構實行負責人約談機制，共同分析原因，提出措施；向定點醫院派駐醫保協管員，實行監管關口前移、預防為主，等等。這些創新性管理舉措發揮了事半功倍的作用，有效提升了經辦能力和效率。

經辦能力；標準；機制；創新

醫保經辦機構是落實醫療保險政策、服務參保對象、提升醫保質量的組織載體。淄博市各級醫保經辦機構圍繞發揮醫保資金最大使用效率，在加強定點管理、醫療監管中提升經辦能力和效率，促進了定點管理規范化、醫療監管科學化、信息網絡現代化和隊伍建設專業化。

1 建立標準，完善機制，實現定點管理規范化

建立健全定點單位標準，不斷完善四個管理機制。

1.1 建立“三定”管理標準。市政府轉發了市人社局、衛生局等部門制定的醫療保險定點藥店、定點醫院、定點門診等三個醫療保險定點單位管理辦法，詳細規定了定點的準入條件、設置要求、管理內容等。如對定點藥店的準入條件中明確規定，禁止定點藥店經營化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品和醫療器械等非藥品。這些標準的設定為加強定點管理奠定了基礎。

1.2 完善定點醫院分級管理機制。對定點醫院（包括定點門診）實行AAA、AA、A三個等級管理，根據人均醫療費用、服務設施、住院人次、參保人評價、舉報投訴查處等因素綜合確定定點醫院等級，每年考評一次，實行動態管理。對獲得AAA、AA級的定點單位，實行年度費用指標及時下達、周轉金提前足額撥付等優惠政策，采取定點單位自我監管為主和經辦機構抽檢相結合的監管方式；對信用等級低的A級定點單位，作為重點監管對象，長期跟蹤稽核，督促定點單位制定有效措施，提高醫療服務質量。2011年評出AAA、AA、A級定點醫療機構分別為3家、6家、168家。在AAA級評定比例有限制的情況下，A級在減少，AA級在增加，呈現出爭創AAA、AA級定點醫院的可喜局面。

1.3 建立定點藥店招投標機制。在全市范圍內推行定點藥店統一招標確認，通過制定準入標準，公開招投標過程，廢除了行政審批的定點模式，建立起了公平、科學的定點單位準入退出競爭機制。招投標機制于2008年建立，目前已有214家藥店通過這一機制成為醫保定點藥店。更重要的是，公開招投標準入機制增強了定點藥店的自我約束意識，把定點準入置于社會公開監督之下，促進了定點藥店的規范服務。2012年通過8次隨機抽查和2次普查，定點藥店普遍做到“三無”：無違規經營保健品、化妝品等非藥品的；無24小時服務不落實的；無坐診藥師不到位的。

1.4 引進談判機制。在制定醫療保險服務協議過程中，同步引進談判機制，根據不同級別、不同類別定點醫療機構的具體情況，就診斷符合率、大型設備檢查陽性率、入出院指征、患者滿意度等11項質量控制指標，醫保總額控制指標及門診次均費用、住院次均費用、藥占比等12項費用控制指標，與定點醫療機構進行談判，在此基礎上完善醫療保險協議內容，明確雙方各自應有的權利和應承擔的義務，確保定點機構正確理解、誠信履約。

1.5 建立醫療保險約談機制。對于在定點醫療機構監管中發現的違約苗頭，及時約談相關負責人，通報違規情況，共同分析原因，幫助查找問題癥結，并提出相應的管理對策。2011-2012年先后約談定點醫院負責人56名，起到了警示和誡免作用，使這些醫院很快克服了存在的問題，并健全了相應的管理制度，把問題消滅在萌芽狀態。

2 創新思路、完善措施，實現醫療監管的科學化

在醫療監管上，立足區縣醫保經辦機構、定點單位和參保人三個層面，強化四項措施。

2.1 推行醫保協管員模式。2011年以來，先后從應屆醫學院校大學畢業生中招聘醫保協管員22名，派駐到全市三級醫院和部分二級醫院，開展醫療保險宣傳，為參保人就醫提供指導，對住院病人情況進行核查，有效發揮了“關口前移、預防為主”的作用。同時，建立醫保協管員定期崗位輪換和業務培訓制度，預防人情關，提升監管能力。到2012年末，醫保協管員阻止冒名住院、核查串換收費、搭車開藥、超量帶藥等醫療違規120余例。

2.2 加大查處力度。市區（縣）兩級醫保經辦機構都設立了專門的機構，建立了40余人的專職稽核隊伍，采取定期與不定期、定點與不定點、直接查處與有報必查相結合等多種方式，加大監督檢查和教育處罰力度。同時，實行黑名單制度，與定點單位資質、考核金兌付、信用等級管理相結合。2011-2012年，有30家次兩定機構被通報批評，200余家次定點機構被限期整改，3家定點機構被取消定點資格，5家定點機構被列入黑名單。

2.3 強化社會監督。建立有獎舉報制度，在各定點單位擺設警示牌，發放明白紙，充分發揮社會輿論監督的積極因素。近年來，共受理醫療保險投訴200余例，查處違規案例120余例，涉及定點單位百余家。

3 完善網絡、提高效率，實現信息網絡的現代化

醫療保險信息網絡建設與制度設計、政策完善、工作開展同步推進。

3.1 完善網絡系統，加快應用推廣。近幾年投入近千萬元用于網絡開發和應用。積極推進網絡下延，2008年，把醫保網絡延伸到全部88個街道（鄉鎮）勞動保障服務中心和218處社區登記點，全市所有定點醫院全部實行聯網管理，醫保經辦機構對定點醫療機構的監管、對賬、結算和撥付，均通過醫保網絡系統進行。2011年，參與全省異地就醫結算網絡平臺建設，及時出臺本市參保人到濟南市部分省級醫院就醫聯網結算辦法；與省城及省內部分地市級醫院建立異地就醫協作制度，截至目前，異地聯網結算醫院達19家，2011年以來辦理轉診8863人，其中住院8715人。

3.2 為參保人提供便捷高效的醫療服務。隨著醫保網絡的建立和應用，自2007年起，參保人可持卡在全市任意一家定點醫療機構就醫購藥，住院醫療費用即時報銷；為配合慢性病進社區工作，在所有門診慢性病協議服務單位安裝聯網軟件，實現聯網即時結算、審核和實時監控，節省了經辦力量，縮短了報銷周期，減輕了參保人資金墊付壓力，也提升了協議服務單位為參保人服務的積極性。

3.3 全面實現網上實時監控。利用醫保網絡進行醫療結算數據分析，確定醫療服務監管的重點單位、重點科室和重點人，查處定點醫療機構套取醫保基金、損害參保人利益的違規行為，提高了針對性和時效性；為解決門診統籌監管難的問題，開發購銷存軟件，抓住門診藥品購、銷、存三個環節，對定點門診實施有效監管，規范了簽約定點的醫療服務行為。門診服務違規案件占門診總量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素質、規范服務，實現醫保隊伍的專業化

做好醫保經辦工作關鍵在人。全市各級醫保經辦機構立足實際、突出特色，全面加強機構隊伍建設，管理服務能力不斷提升。

4.1 努力提高工作人員的綜合素質。認真做好干部隊伍學習培訓工作，抓住承擔門診統籌、付費方式改革等多項國家課題項目的有利契機，組織開展政策和工作調研，歷經半年完成的職工門診統籌課題報告，獲得人社部專家一致好評；近兩年有20多篇論文在中國醫療保險研究會和省社保局組織的論文評選中獲獎。開展“窗口服務明星”、“崗位明星”評選活動，激發干部職工立足崗位，扎實工作，勇于奉獻的工作熱情，2010-2012年，全市各級經辦機構評出窗口服務明星62名、崗位明星18名，極大地提升了隊伍的正能量；舉辦全市醫保系統太極拳、太極劍比賽，倡導體會太極拳立身中正、舍己從人、和諧自然的深刻內涵，提高單位的凝聚力和向心力。

4.2 大力開展醫保內控機制建設。一是統一經辦流程，明確科室職責，實行崗位職責AB角分工，完善科室考核辦法，明確工作人員崗位目標。如稽核科共有9項職責，其中規定在接到舉報當日必須進行現場稽查，并寫出稽核報告，次日向舉報人反饋稽核結果。2011-2012年接到的100余起舉報案件，均在當天完成現場稽查，既維護了基金安全，又羸得舉報人的好評和信賴。二是實行科室定期輪崗制，科長3年一輪換。對全市醫保業務權限進行排查，按照崗位設置規范業務使用權限，嚴控網絡系統風險。三是推行柜員制經辦服務，實行服務大廳科長輪班制，確保窗口服務質量。參保單位和參保人員對大廳服務的滿意率連續3年達到100%。四是實行首問負責制、限時辦結制。全市經辦系統沒有發生推諉服務對象的，沒有拖延辦理的。

4.3 狠抓政風行風建設。制定單位黨風廉政建設責任目標，與業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核，并結合科室業務風險點，進行目標分解，做到層層落實，責任到人，強化干部職工的廉政勤政意識；在全市經辦機構開展“推行文明用語”、“公開承諾”等活動，對照精神文明窗口標準，認真開展政風行風建設民主評議，每年組織問卷調查、走訪座談、明察暗訪，提高了經辦機構的責任意識和服務意識。以2010—2012年為例，全市經辦系統平均每年征繳醫療保險費19.6億元，涉及參保單位15503家；平均每年向699家定點醫療機構、311家零售藥店支付醫藥費用19.2億元，平均每年結算醫療費用達1123萬人次，平均每年查處違規案件50余件，醫保經辦機構沒有發生一起差錯，沒有發生一起違規、舞弊案件，維護了基金安全，在社會上樹立起“一心為民、兩袖清風”的良好形象。

[1]國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發[2012]11號)[Z].2012.

[2]人力資源和社會保障部.關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知（人社部發[2009]159號）[Z.2009.

[3]人力資源和社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見（人社部發［2011］63號）Z].2011.

[4]淄博市人民政府辦公廳.關于轉發市人力資源社會保障局等部門淄博市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構門診定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法的通知（淄政辦發[2012]69號）[Z].2012.

In the Pharmaceutical Management Services Lifting Handling Capacity——Based on the Practice of Zibo City Health Insurance Agencies

Shuren Sun
(Shandong province Zibo city Human Resources and Social Security Bureau, Zibo,255030)

Sentinel pharmacy access bidding mechanism, the abolition of administrative examination and approval; in supervision were found to have illegal signs designated institutions responsible person interview mechanism, analyze the reason, proposed the measure; to hospitals stationed medical assistant, shall be subject to the supervision of col reach, prevention as principal, etc.. These innovative management initiatives play a multiplier effect, effectively enhance the management ability and ef fi ciency.

handling capacity, standard, mechanism, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.12

2013-2-25

孫樹仁，山東省淄博市人力資源和社會保障局黨委書記、局長，主要從事人力資源和社會保障工作管理研究。