大病保險轉外就醫風險管理實證分析
——以江蘇省海門市為例

張 權

（平安養老保險股份有限公司江蘇分公司 南京 210002）

大病保險轉外就醫風險管理實證分析
——以江蘇省海門市為例

張 權

（平安養老保險股份有限公司江蘇分公司 南京 210002）

轉外就醫管理是大病保險業務風險管控的重要環節，是保障醫保基金安全、提升基金使用效率的重要手段。本文通過對大病保險異地轉診風險的實證分析，對管理制度、管理方法和舉措分析評鑒，提出了多管齊下探索轉外就醫風險管控的新模式。

大病保險；轉外就醫；風險管控

大病保險屬于專業化程度高、經營成本投入大、社會敏感性強的特殊業務領域。經營這類業務，必須搭建專業的風險管理平臺，充分發揮商業保險公司的風險管控和服務優勢，確保穩定運營，健康發展。

轉外就醫管理是大病保險業務風險管控的難點之一，而罹患疑難重癥的參保人員也迫切需要得到轉診醫療機構預約住院等服務。現就大病保險轉外就醫的風險管理進行探討。

1 轉外就醫醫療費用風險分析

轉外就醫人員醫療費用增長是大病保險業務賠付快速增長的重要原因之一。在各地商業保險公司與醫保合作開展的大病保險項目中該問題都有凸顯。我們選擇江蘇南通海門市城鎮職工大病保險項目參保人員轉外就醫醫療費用進行分析。

1.1 轉外就醫人員醫療費用、賠付金額、人次占比分析

圖1顯示，海門市大病醫療業務中，轉外就醫人員在全部參保人員醫療費用的占比達到74%，賠付金額占比達68%，轉外人次達到總報銷人次的58%。作為縣域統籌、醫療資源相對匱乏的海門市，與醫療技術水平較高的蘇州市僅一橋之隔，距上海市也僅100余公里，當地群眾醫療消費觀念趨高，醫保轉外就醫審核管理寬松，均是造成異地轉診人次、醫療費用占比較高的原因。

1.2 不同醫療費用段人員轉診情況

圖2數據顯示，海門醫保大病保險業務中，參保人員醫療費用越高，轉診外地人數占比越高。其中，醫療費用5-10萬元的參保人員中轉外就醫比例達82.5%，10-20萬元的達88.8%，20萬以上的占77.8%，足見轉外就醫風險管理的重要性。

1.3 轉診人次與費用對比

圖3與圖4的數據對比顯示，醫療費用5萬元以上的參保人員只占到整體轉外就醫人數的26.3%，但醫療費用占比卻達到62%，在大病醫保基金中占比較大，因此對這部分人員的風險管控是重中之重。

1.4 本地—異地醫院次均醫療費用、次均住院天數對比

表1數據顯示，轉診異地住院期間的次均醫療費用、次均住院天數均明顯高于本地住院人員。其中，次均醫療費用增長64.4%，次均住院天數增長176.8%。

1.5 轉診異地期間醫療費用情況

表2數據可見，轉外就醫人員在轉診異地期間發生的醫療費用占到總體醫療費用的74%，其中10-20萬元費用段人員的占比高達89%。同業文獻資料顯示，轉外就醫案例總體醫療費用及件均賠款都遠高于非轉診案件，達到非轉診案件的15-25倍左右。可見，轉外期間轉診地醫院的醫療費用控制是管控的關鍵環節。

圖1 2012年轉外就醫人員醫療費用、賠付金額、人次占比（單位：萬元）

圖2 2012年不同醫療費用段轉外就醫人次占比

圖3 2012年不同費用段轉外人員人次占比

圖4 2012年不同費用段轉外人員醫療費用占比

2 大病保險異地轉診風險分析

2.1 社保管理模式問題

主要存在三個方面的問題。一是屬地化管理與異地就醫無法匹配。不同省份、地區間醫保報銷政策、藥品庫、診療項目庫都存在差異，差異就是滋生風險的溫床。二是對轉外就醫缺乏監督，導致違規行為可以輕而易舉的得逞。三是轉外就醫管理執行不嚴格。以海門地區大病醫保項目為例，政策文件要求轉外就醫必須在醫保中心辦理轉診手續，但2012年度實際辦理轉診手續的不足總體轉外就醫人數的一半。

2.2 商業保險公司合作模式問題

主要是兩個方面的問題。一是無法介入社保轉外就醫審批環節。在我公司開展的部分高額醫療保險業務中，約定轉外就醫人員應在規定時限內向商保公司報備，否則不予賠付大病醫療保險金。這使商保公司能夠事先了解轉外就醫人員相關信息，但仍未真正介入到社保機構的異地轉診審批環節，且往往報備拖延，無法實施事前管控，也無法與社保機構、醫療機構和參保客戶形成有效的利益制約關系。二是未能與社保形成共管機制。部分地區醫保將大病保險業務外包給商保公司后，降低了轉外就醫審批和高額醫療費用核查力度，尤其是由商保公司托底的項目，在醫保放松監管的情況下很難對定點醫院和參保人員形成制約。

2.3 醫療機構趨利性風險

轉外就醫的基本條件為“本地指定定點醫療機構診斷困難、治療無效或無法治療的”患者，但在實務操作中，很多地區醫保對定點醫院實施的是“總醫療費用包干、超額部分按比例結算或自理”，部分定點醫療機構在預計某參保人員將可能產生高額醫療費用的情況下，把有能力診治的患者轉到異地就醫，導致轉診醫療費用更趨上升。

2.4 參保人觀念和道德風險

醫療資源分布不均、患者就醫趨高性等因素造成異地就醫過度醫療現象嚴重。轉外人員醫療消費明顯升高，個人負擔加重，更易發生道德風險。在醫療機構周邊，“寄生”著一些不法團伙，進行發票、病歷造假販假等違法活動。2011年江蘇徐州警方經過長期暗訪發現多個醫療發票、病歷造假團伙。

表1 2012年本地—異地醫院次均醫療費用、次均住院天數對比（單位：元）

表2 2012年轉外期間發生醫療費用的占比（單位：元）

3 建立社保-商保共管機制

商業保險公司在參與經辦大病保險業務過程中，應積極嘗試與醫保建立風險共管機制，通過充分溝通、互信合作，將市場經營的專業性與政府監管體系的強制性相結合，通過事前、事中和事后全流程的聯合共管，規范轉外就醫診療行為，有效控制風險。要實行“合署辦公”，風險管控資源共享的合作模式。實現合署辦公后商保公司可直接參與轉外就醫的事前審批、事中住院管理、事后申請材料審核，真正實現全流程管理。

4 細化轉外就醫道德風險管理

在既往存在冒名就診、醫療費用異常升高的地區，可考慮建立轉外就醫人員費用結報公示制度，實行先公示、后補償。對于道德風險高發地區和人員，建立調查回訪制度，在初步審核轉外就醫人員報銷材料的基礎上，采取入戶調查和向接診醫療機構調查核實的方式，做好入出院時間、疾病診斷、醫藥費用等情況的回訪記錄，并履行簽字手續，充分管控風險。

[1]繆偉.淺議中國城鎮醫療保險制度改革中存在的問題及對策[J].經濟研究導刊,2011(6):82-83.

[2]張焱.社保補充業務參保人員異地轉診就醫的管理[J].保險實踐與探索,2009,5(4).

[3]江蘇省衛生廳.關于加強新型農村合作醫療轉外就醫審核管理的指導意見 (蘇衛農衛[2010]5號) [Z].2010.

[4]張賀.縣級基本醫療保險基金審計的幾點思考[EB/OL]. http://www.iaudit.cn/News/ ShowArticle.asp?ArticleID=117489,2012-2-28.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Empirical Analysis on Risk Management of Serious Illness Insurance for Out-of-town Medical Treatment

Quan Zhang
(PingAn Annuity Insurance Company of China, LTD. Jiangsu Branch, Nanjing, 210002)

Management on endemic medical treatment is a critical part of controlling serious illness insurance, it also plays an important role in guarantee the funds’ safety and improve the ef fi ciency. Along with empirical analysis on serious illness insurance for out-of-town medical treatment, we evaluated the managerial system, methodology and related acts, and proposed a new model of risk management of serious illness insurance for out-of-town medical treatment with multiple measures.

serious illness insurance, out-of-town medical treatment, risk management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.20

2013-3-20

張權，平安養老保險股份有限公司江蘇分公司經理，主要研究方向：醫療健康險。