支付制度改革的共贏要素分析
——基于福建省典型地區的實踐

羅仁夏

（福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001）

支付制度改革的共贏要素分析
——基于福建省典型地區的實踐

羅仁夏

（福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001）

福建省多數設區市采取總額控制下的復合型付費方式。其中，三明、廈門、福州市的改革各具特色和亮點，他們所取得的初步成效為正在推進的支付制度改革提供了經驗借鑒和思路啟示。充分發揮支付制度改革對醫療行為的激勵約束作用，實現醫、患、保共羸，亟待加強標化管理、開展談判協商、推進“三醫聯動”。

支付制度改革；總額控制；標準化；共羸

以醫、患、保三方共羸為目標，以對醫療行為的激勵約束為手段，福建省多數設區市實施總額控制下的復合式支付方式改革。其中，三明市、廈門市、福州市呈現出各具特色的改革路徑，給正在推進的支付制度改革留下了諸多啟示和思考。

1 典型城市的改革路徑及效果

1.1 三明市

路徑：總額控制下的標化管理與量化考核。

效果：基金由收不抵支變為略有結余。

一是實行復合式付費方式。近年來，三明市職工醫保統籌基金受贍養比等多種因素影響，連續多年出現當期收不抵支。2011年下半年改革支付制度，以統籌基金支付能力為基礎實施總額控制。按照經辦機構、定點醫療機構雙方共管、風險共擔的原則，由原來的定額結算轉變為住院醫療費用“次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理”。結合住院率、平均每一出院患者醫療費用、平均住院日等指標進行考核結算。

二是合理確定控費指標。醫保管理部門與財政、衛生等部門緊密協作，做到政策聯訂、推進聯動、考核聯手，明確四項控費指標：一是醫療機構住院標準符合率不低于95%、住院率不高于3.6%。二是明確次均費用定額標準，職工醫保平均每一出院者醫療費用，三甲醫院控制在8600元以內、三乙醫院控制在8300以內，市屬二級醫院控制在5800元以內，縣屬二級醫院控制在5000元以內，二級中醫院控制在3800元以內，基層醫療機構控制在2000元以內。三是明確住院天數，三級醫院不超過12天，二級醫院不超過11天，基層醫療機構不超過3天。四是明確檢查陽性率，大型設備檢查陽性率二級醫院在70%以上，三級醫院在75%以上；三級醫院全年大型醫療設備檢查費用控制在醫療總費用的5.5%以內，二級醫院控制在3.5%以內。

三是協商簽訂協議。醫保經辦機構就《醫療服務協議》、《醫療結算協議書》的內容及控費指標主動與定點醫療機構進行溝通、協商，達成共識。日常稽核由市、縣經辦機構交叉進行。

四是量化考核。年度結算考核由市政府牽頭，監察局、財政局、人社局、衛生局聯合組成考核小組，對二級以上定點醫療機構醫療服務質量與控費情況進行量化考核。制定了詳細的評分標準，從基礎管理、費用控制、合理檢查用藥、執行醫保政策、優質服務等五個方面進行全面考核；根據考核結果，由市政府出資獎勵醫院院長。

從2012年1月實施醫保醫療費用總額控制一年來，定點醫院醫療費用增長趨勢總體得到控制，次均門診醫療費用和次均住院醫療費用明顯下降，2012年全市職工醫保住院總費用增長率同比下降20%。統籌基金從2011年出險8000多萬元，到2012年底扭轉為結余2600多萬元。醫療費用趨向合理，藥占比從2011年的49%下降為41%。亂開大處方現象得到有效遏制，過度檢查、過度治療和過度用藥等浪費醫療資源的現象得到較大改善。病人合理分流，入出院指征更加合理，基層醫療機構門診業務有了普遍提升，門診量與住院人數結構更趨合理，掛床住院減少，住院率降低。全市醫療機構實際收入增長22%。初步形成醫保、醫院、患者三方共贏局面。

根據考核結果，市財政撥付100萬元獎勵資金，對2012年完成控費指標好的醫院院長分別給予了4-10萬元的獎勵。

1.2 廈門市

路徑：只要納入單病種付費病種，不設置退出機制。

效果：納入病種住院醫療費用低于未納入病種。

實行住院費用按定額結算為主、按項目單列結算為輔，部分疾病按單病種結算的綜合結算方式。有21個病種實行單病種結算，占住院醫療費用結算總額的10%左右。廈門市實施單病種付費的特點是只要納入單病種付費結算管理的病種，不設置退出機制，必須全部按單病種付費結算，“超支不補，結余歸院”。

單病種結算定額指標根據當年本市經濟、物價增長指數、醫學臨床路徑、定點醫療機構級別和類別、前三年住院醫療費結算額，參考其他城市同病種定額標準等因素，確定二級定點醫療機構各單病種當年度的結算定額指標，并以此為基準，上調10%作為三乙醫療機構的結算標準、上調15%作為三甲醫療機構的結算標準，下調10%作為一級醫療機構的結算標準。所使用的病種醫療費用數據包括可能出現的合并癥、并發癥等費用。

從納入單病種結算病種的實際執行情況看，近三年在總體住院費用大幅增長的情況下，單病種費用增速明顯低于其他住院病種醫療費用的增長。多數定點醫療機構通過納入病種費用的結余“以豐補缺”，達到結算平衡的效果。

1.3 福州市

路徑：推行血透基本服務包。

效果：減輕尿毒癥患者個人負擔。

為減輕尿毒癥患者醫療費用負擔，市醫保中心從2012年底開始，選擇兩家三甲醫院試行城鎮醫保尿毒癥患者優惠措施。凡第一診斷為慢性腎臟病5期的參保人員，可在試點醫院享受每周2次免費血透治療。血透基本服務包括血管路、透析器、透析液、內簍針、生理鹽水、消毒耗材和血液透析操作、血透監測等。基本服務包定額標準為350元/次，醫?；鹧a償90%，試點醫院減免10%。

為建立醫患保三方共羸的基本服務包，市醫保中心深入各定點醫療機構血透室進行費用調查，參考2010年及2011年尿毒癥特殊門診費用支出構成、物價部門核定的醫療服務價格標準項目內涵等進行成本測算，然后與有關定點醫院協商談判，最終得到了醫院的認可。

血透基本服務包為尿毒癥患者每年減少1.2萬元個人支付。在沒有明顯增加醫保基金支付的情況下，有效減輕了參?；颊叩慕洕摀?。同時也為試點醫院帶來正面的社會效益。

2 體會與思考

分析我省三個城市的改革實踐，筆者以為推進支付制度改革有幾個關系亟待科學把握。

2.1 支付制度改革與標化管理的關系

標準化是做好醫療保險工作的基礎，更是支付制度改革的基石。不論選擇何種支付方式組合，做準做精次均費用標準、住院率、住院天數、藥占比、大型設備檢查陽性率及其費用在醫療總費用中的占比等指標的測算都不可或缺。它是醫療保險主導談判、醫保與醫療機構建立合理分擔機制的科學依據，是實現醫患保共羸的基礎。我們講要發揮醫保支付制度改革對醫療行為的激勵約束作用，必須建立在科學標化的基礎上。所提指標讓醫療服務提供方認可、信服，才能促使其自覺規范醫療行為，在確保服務質量的同時，自覺控制醫療費用。三明市的基金使用由收不抵支變為略有結余，不僅在于實行了新的支付方式組合，更在于將總額控制指標細化為一系列具體指標。指標的細化增強了執行的可行性，在談判協商、達成共識基礎上形成的指標增強了雙方執行的自覺性。標化管理和談判協商是推進支付制度改革、實現三方共贏不可或缺的要素。

2.2 疾病臨床路徑管理與單病種付費的關系

目前醫療衛生系統推行的臨床路徑管理，當病人發生合并癥、并發癥等情況時可以退出路徑。同時“十二五”醫改規劃又強調“結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費”。這里，“退出”與“結合”就發生了矛盾，成為一個亟待破解的問題。廈門市采取的“不設置退出機制”的辦法，總體看納入病種不多，執行的可行性較大。如果擴大納入的范圍和病種數量，難免出現退出路徑的現象。這就有可能產生另一個問題，醫療機構在實施單病種付費結算的情況下，“挑肥揀瘦”或“只賺不賠”，給基金支付帶來風險，還會使病種付費與臨床路徑的結合失去現實的操作性。從理論上講，醫保按病種付費應該與臨床路徑管理相結合，但如何避免上述問題還是一個尚需破解的課題。

2.3 支付制度改革與醫療、醫藥配套的關系

支付制度改革是醫保增強對醫療行為的激勵約束作用的核心機制。但是，支付制度改革的激勵約束作用能否充分發揮，并不完全取決于支付制度自身，必然會受到醫院管理體制、醫師管理制度、醫療機構內部的人事和分配制度等諸多因素的制約，需要配套改革。在配套改革不同步的情況下，亟待加強政府的主導和協調作用。如三明市政府主要領導多次召集市直有關部門專題研究醫保基金運行效率、公立醫院改革等問題。人社、財政、衛生等政府部門形成“政策聯訂、推進聯動、考核聯手”的“三聯機制”，市政府專門撥付獎勵資金，對完成控費指標任務好的醫院院長給予獎勵。這是某個部門難以做到的?？梢哉f，政府主導、部門“三聯”是三明市支付制度改革取得成功和發揮激勵約束作用的決定性因素。目前支付制度改革進展不平衡，其根本原因是“三醫”改革不同步，直接原因是政府的主導作用在地區間不平衡。筆者認為，“三醫聯動”是支付制度改革發揮激勵約束作用的關鍵要素。健全全民醫保體系是黨的十八大提出的目標任務，政府應該從講政治的高度發揮主導作用，堅定不移地推進“三醫聯動”，為支付制度改革創造良好的條件。

[1]國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號)[Z].2012.

[2]王東進.提高醫保質量既是時代命題又是永恒主題[J].中國醫療保險,2012,46(7):5-7.

[3]陳仰東.支付制度內涵及改革路徑研究[J].中國醫療保險,2011,37(10):23-25.

The Study on Mutual Profited Factors of Payment System Reform in Fujian Province

Renxia Luo
(Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Fujian province has taken compound payment system under the total control of medical insurance. The payment system reform in Sanming, Xiamen and Fuzhou make good experiences. The initial success of these reforms provides us with a useful model in promoting payment system reform. In order to make payment system reforms play a big role in medical management, we should tight up standardized managements, conduct negotiations and consultations and promote connection of medical insurance, medical treatment and drug supply.

payment system reform, total control, standardization, mutual pro fi ted

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.11

2013-3-12

羅仁夏，福建省人力資源和社會保障廳醫療保險處副處長，主要研究方向：醫療保險。