支付制度改革應是“三改”的抓手

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

支付制度改革應是“三改”的抓手

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

支付制度改革并非只是選擇支付方式，其深含醫、保、藥改革的諸多內容，應是“三改”的重要抓手。通過改革，創新有醫療服務質量保證的病種付費方式、促進醫療服務行為全面規范化、建立新的藥品價格形成機制、健全現代醫療機構良性運行機制。

醫療保險；支付制度；綜合改革

與無制度保障時代的個人就醫不同，醫保制度和管理的每一項新政，不僅影響參保患者的就醫，也影響醫、藥服務提供機構。由于醫藥衛生體制改革并未到位，醫療機構行政化管理、逐利性運行等慣性使然，醫保政策的正能量遠沒有發揮出來。雖然醫、保、藥都在喊改革，但各行其是，協調不力。可以預期，如果醫、保、藥協力同心搞改革，成效必將事半功倍。“三改”如何協同？筆者認為，支付制度改革應是醫、保、藥綜合改革的重要抓手,并帶動醫、保、藥改革同步協調開展。

1 支付制度改革與醫、保、藥改革的關聯度

支付制度改革包括支付標準、支付方式、支付途徑、支付工具等諸多內容；支付制度改革是醫療保險領域的改革但不僅僅涉及醫保領域，還涉及醫、藥等相關領域。

支付方式包括預付方式和后付方式。理論上人們承認各有利弊，但還是偏好預付方式。主要因為預付方式有控制費用的功能，容易得到基金管理者的青睞。從患者角度看，按項目付費并沒有什么不好。所以，支付方式的選擇其實反映了不同理念和目標訴求。理性地說，基金安全和患者權益二者不可偏廢。如果沒有基金長期平衡，哪能保障多數患者的權益。反之，只顧基金安全而不顧患者權益，那就失去了建立醫療保障制度的根本目的。

使支付標準或定額更加合理規范，是支付制度改革的重要內容，而沒有醫、藥改革的深化很難做到這一點。因為無論何種付費方式，首先要確保購買的醫療服務行為與所付費用是等值的，“一分錢一分貨”。這里既有醫療服務行為規范、醫療機構運行機制、價格形成機制等問題，又有醫保的醫療管理問題。選擇按項目付費，服務價格是關鍵，而價格形成機制才是癥結。選擇按病種、按服務單元支付，定額的基礎也是服務價格，但同時取決于醫、保雙方談判協商的力度。選擇總額預付的更是如此，總額雖與上年收入、當年服務總量、結構變化等情況有關，但歸根到底還要由團購時談判協商來決定。很顯然，任何一個看似簡單的支付方式，其背后都蘊藏著醫療服務質量和價格形成機制等眾多需要改革的課題。國際上，同一種支付方式結果迥異的主要原因往往與醫療衛生體制、藥品流通體制等具體國情相關聯。有一種誤區，好像只要醫、保、藥各自埋頭搞改革便像打隧道似的必然會對接到一起，這不可能。社會政策頂層設計再好也必須彼此配合協作調整才能形成機制和合力。

2 與臨床路徑相結合，促進支付方式創新

一個傾向掩蓋另一個傾向。在推行預付方式后，對患者醫療服務的“短斤缺兩”問題變得司空見慣，當醫療機構逐利性未加以糾正之前會很突出。由于醫療服務質量的滯后性、分散性特征，并不像控費那樣被管理者直接感覺到。所以，醫療服務的質量遠沒有像費用那樣容易引起管理方的重視。久而久之，費用控制了，質量下降了。從管理上講，加強醫保監管雖然可以減少和遏止這種“短斤缺兩”行為，但專業監管力量原本就不足。改為預付方式后，醫療質量問題普遍暴露，監管更顯得力不從心。值得提出的是，舊支付方式付費時不提及質量，靠事后另外的監管體系去補救，這種把費用與質量完全分開，把結算與監管完全分開的管理模式本身就存在缺陷。加強專業的第三方監管是必要的，但事前能不能把費用支付與質量要求更緊密更有效地結合起來，使支付的費用從一開始就有質量保證？

嵌入完備臨床路徑的按病種支付方式是將費用支付與質量保證相結合的一種有效方式。這種方式有別于只有結算定額沒有治療要求的所謂病種付費方式。這種方式，既有價格，又有質量保證。規范的臨床路徑就是實現醫療服務質量保證的有效措施。美國DRGs最初是為適應醫療服務評估要求而不是用于付費的，日本DPC的辦法是在借鑒美國基礎上本地化，對疾病分組更細，診療服務更明確，并配上相應服務價格。所以支付制度都離不開疾病分組和病種診療規范，這是支付費用的基礎，也是保證服務質量的前提。衛生部門近年來著力推進的病種臨床路徑規范化工作是醫保按病種支付的基礎，醫保部門應當關注，在選擇病種支付時應予支持，即使定額在初期稍高些也要支持。

當然，有完備臨床路徑的只能覆蓋部分病種，不能包括所有醫療服務行為，即使在發達國家也做不到。對于復雜疾病和變異特例，可實行差別結算處理，也不排除按服務項目付費。不要盲目擴大病種支付的數量，應該在促進醫院建立完備的臨床路徑上下功夫，確保每一個按病種結算的方式都有科學的臨床路徑。

3 與醫院質量體系建設相結合，促進醫療行為規范化

總額預付、按病種支付、按人頭支付等方式不能以犧牲醫療服務質量為代價。預付方式對醫療服務行為的要求比按項目支付更高。預付方式權越重的，醫療行為自主選擇權越大，醫療行為規范化程度應該越高。如果一個醫院，為患者提供的服務隨意性很大，想檢查就檢查，想開什么藥就開什么藥，全然無章可循也不問醫保政策，一切以贏利為目的，這樣的醫療機構，談不上付費定額的合理性，更不敢實行總額預付等付費方式。誠然，醫療服務有特例有變異，但這不是醫療服務隨意性的理由。醫療是科學，特例是少數。談判可以講打包價，但不能因為便宜、價廉，醫療服務就不按規范走，就不保證服務質量。那種認為價格決定后怎么治醫保不用管，醫生愿意怎么治就怎么治，是不正確的。倘若醫療行為全憑醫生良心而缺少制度機制約束的話，保證質量最終成為一句空話。

隨著總額預付方式的擴大，醫院建立醫療質量保證體系的任務顯得格外急迫。全面質量管理理論告訴我們，醫療服務質量取決于質量保證體系，取決于醫療服務行為規范化程度。因此，醫療服務行為規范化是醫保購買的判定條件，也是支付方式改變的判定條件。有些醫保人，不問醫療服務行為，只問結算定額，似乎定額低就好，醫療質量則寄希望于事后他人的監管，而不是醫療機構自身質量保證體系的建設上，這是明顯的糊涂。作為購買方，醫保在支付時，要善于打好手中資源配置這張牌，理直氣壯地告示，基金配置是有條件的不是無條件的，不合條件的一律不付，找誰也不付，這是市場鐵律！在買方面前，任何強勢的醫療機構都應該順應改革大趨勢，全面提升醫療服務行為規范化水平，這與醫藥衛生體制改革的要求毫無二致，與保障人民健康的衛生總目標完全相符。

醫療服務行為規范化重點是全面建立臨床路徑，把建立病種臨床路徑作為規范化工作的突破口。同時，手術、檢查、化驗、護理等基礎醫療行為也要提高規范化水平，以減少隨意性。收費管理也要規范，與有些國家不同，我國采用混合型醫療保險模式，在方便患者的同時，容易將基本醫療費用轉嫁給患者自負。總之，一切能規范的都要規范，切實做到有章可循。

4 與協商談判相結合，建立新價格形成機制

支付中存在的問題都與價格有關，價格背離價值使支付失去了應有的準繩，建立政府監管、市場調控的價格形成新機制是當務之急。買賣雙方談判協商定價是建立這種新機制的重要體現。支付是在價格確定之后，而價格通過協商談判來決定。可見，談判是支付的前置，沒有談判就無法支付。但在基層實踐中，醫保與醫、藥談判協商定價的新機制還很乏力。

談判機制的真正有效形成，取決于醫療機構和經辦機構這兩個談判主體是否回歸到市場體制下的獨立法人地位，取決于醫療機構和經辦機構自身體制改革的深化程度。不是悲觀，只要體制不改革，只要行政化依舊，談判只是表面文章。當然改革與革命不同，改革是個漸進過程，所以也不能坐等，要積極地推進談判，學習談判，逐步擴大協商談判的項目，充分發揮協商議價作用，努力擺脫行政化思維和習慣，拋棄和抵制行政干預，支持和落實協商成果。

當前談判的重點應放在：第一，大宗藥品的價格。第二，病種支付的定額。第三，總額預付的定額。第四，門診按人頭支付的定額。第五，醫療服務質量的保證措施和考評指標、考核辦法。忽略了最后一條，價格再便宜也失去意義。

5 與定點醫院管理相結合，建立現代醫療機構良性運行機制

公立醫院改革，建立現代醫院良性運行機制，對于支付制度改革至關重要。面對一個不合格的醫院研究支付制度改革，如同在地溝油飯店研究單點還是包餐一樣毫無意義。但是，支付與定點醫院管理相結合又可以促進公立醫院改革，促進現代醫療機構良性運行機制的建立。醫療保險的“三二一”本來就是一個整體，是一套組合拳。把支付與定點管理分開，定點管理在行政，支付結算在經辦，不利于形成合力，更不利于充分發揮支付的獨特作用。

定點醫院不能搞終身制，準入條件也應提高。隨著改革的深入，對定點醫院的要求條件發生變化是自然的，如實行預付方式后對質量的保證要求。要把改革中對醫療服務質量、費用和管理的要求等及時納入定點醫療機構考核體系并載入醫、保雙方協議。要調整和提高醫療機構準入資格條件，從嚴選擇符合醫保的醫療機構并建立準入退出機制，改變定不定點無所謂的現狀。

定點醫院的管理要去行政化，讓經辦機構自主管理，把支付與定點管理緊密結合起來。要把參加協商談判定價、建立臨床路徑、規范醫療服務行為、建立成本核算制度、實行醫保定崗醫師制度等列為對定點醫院的考核內容；把推諉病人、分解住院等降低醫療服務質量的行為、將基本醫療費用誘導讓患者自負并超過控制指標的行為以及騙取基金的違法行為等作為重要指標，對定點醫療機構實行嚴格的考核和管理，配合政府有關部門促進醫療衛生體制改革深化。

[1]劉曉梅,陳仰東,丁佳琦.支付方式十評價體系：日本醫療保險診療報酬支付制度的啟示[M].2013.

[2]人力資源和社會保障部,社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

The Payment System Reform is the Acting Point of the Reform of Medical System, Medicine System and Medical Insurance

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The payment system reform is not only a business of changing the payment pattern, but also includes a huge requirement of the reform of medical, medicine and insurance, thus it should be an important acting point of the “tripartite reform”. Through this reform, we can innovate the illness sorted payment pattern with guaranteed medical quality, promote the fully standardization of medical service, establish new drug price formation mechanism, and improve the preferable modern medical facility operation mechanism.

medical insurance, payment system, comprehensive reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.4

2013-3-18

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領域的研究。