不典型心肌梗死的心電圖特點及臨床意義

高琳　陳利蘊　王雷婕

【摘要】目的分析不典型心肌梗死患者的心電圖特點及臨床意義，以提高其診斷率。方法搜集我院2009年12月至2012年5月期間經確診的不典型急性心肌梗死患者49例心電圖資料進行回顧性分析。結果49例急性心肌梗死患者因多種因素影響心電圖改變不典型，不具特征性。結論不典型急性心肌梗死心電圖表現不具特征性，應提高認識以降低誤診、漏診率。

【關鍵詞】不典型；急性心肌梗死；心電圖特點

急性心肌梗死是內科急重癥之一，病死率較高，但是有典型臨床癥狀和心電圖表現者僅占70-80%，20-30%其表現不典型，易發生誤診和漏診[1]。現將我院搜集的49例不典型心肌梗死患者的資料進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1資料搜集我院自2009年12月至2012年5月期間不典型急性心肌梗死患者心電圖資料49例，其中男性38例，女性11例，年齡48-81歲，平均年齡71.5歲，所有病例均經臨床檢驗、超聲心動圖及冠狀動脈造影確診。既往有冠心病28例，糖尿病9例，高血壓12例，肺氣腫5例，消化系統病史4例，有吸煙史者31例。

1.2方法對49例不典型急性心肌梗死患者臨床資料及心電圖表現進行回顧性分析。

2結果

49例不典型急性心肌梗死患者資料顯示，由于受多種因素影響，心電圖改變不典型，無特征性。①心電圖無梗死性Q波，僅表現ST-T改變；②急性心梗合并左束支傳導阻滯而被掩蓋；③預激綜合征掩蓋心梗的初始Q波；④急性心梗合并持續性心動過速；⑤胸前導聯R波從右向左逐漸降低的前壁心梗。

3討論

心肌梗死是心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。臨床診斷根據典型臨床表現、特征性心電圖改變以及實驗室檢查發現，診斷并不困難。但是由于受梗死發生的部位、時間、范圍及深度的影響，心電圖上可無梗死性Q波出現，僅表現為ST-T改變。可見于：①急性心肌梗死的極早期[3]；②心內膜下心肌梗死；③乳頭肌梗死。本研究部分患者只表現為左束支傳導阻滯，左束支阻滯可影響QRS起始向量，從而掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波，左束支阻滯的繼發性ST-T改變，也能抵消心肌梗死出現的原發性的ST-T改變，診斷較困難，左束支阻滯時，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯中有2個以上導聯出現Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死[2]。研究還發現心肌梗死可合并持續性室性心動過速，梗死圖形可被遠離梗死區的室性心動過速圖形所掩蓋[2]。此外在有預激綜合征的情況下，如同時發生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖像所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W圖像消失時才能確定或根據其他臨床表現。

所以，急性心肌梗死時，由于心電圖與臨床表現都可出現多種不典型的改變，若不細心觀察分析，極易導致漏診或誤診，因此，在工作中我們應特別注意。①心電圖檢查與臨床相互結合，應在一定時間內重復多次記錄心電圖并仔細比較。②對疑有心肌梗死的患者，僅作常規12導聯心電圖是不夠的，應常規作18導聯，甚至胸導上或下一肋間、V3R-V9R等。③對心電圖呈左束支傳導阻滯、預激綜合征、室性心律者，應注意觀察有無與繼發性ST-T改變方向相反的原發性ST-T改變及其演變。④注意QRS波群的變化，不僅要注意梗死性Q波的出現，對不夠診斷標準的Q波也要嚴密觀察，同時還要注意R波有無顯著降低、增高或增寬。另外，老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出現不典型心肌梗死，而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各種非疼痛的癥狀多見[4]。對疑有急性心梗者應密切觀察反映心肌壞死的生化指標和其他實驗室資料，如白細胞、血沉的動態變化，尤其是定時測定心肌酶譜，肌鈣蛋白等對診斷十分有益。

參考文獻

[1]何才通.不典型心肌梗死的診斷[J].中原醫刊，2007，34（2）：71-72.

[2]張澤靈.心臟內科1000問[J].軍事醫學科技出版社，2006，8：267-271.

[3]揚法，蔣建華，肖慧敏.ST-T抬高的形態改變對急性心肌梗死早期診斷價值[J].臨床心電學雜志，2006，15（4）：268.

[4]CulicV，EteroviC D，MiriC D，et al.symptom presentation of acute myocardial infarction：influence of sex，age，and risk factors[J].Am Heart J，2002，144（6）：1012-1017.