成年人股骨頭壞死手術治療方案的選擇

張浩　衛曉恩等

【關鍵詞】股骨頭壞死；手術治療方案；成年人；選擇

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）[1]：系各種原因如外傷、長期應用糖皮質激素、酗酒、急性大量失血等導致的最終結果，是骨科領域常見的難治性疾病股骨頭壞死是一種臨床常見的致殘率高的骨科疾病，被稱為“不死的癌癥”。美國每年股骨頭壞死患者占髖關節置換患者總數的7%-10%，而且70%-80%累計雙側髖關節并且每年大約新增1萬-2萬例。特別是東亞國家ONFH發生率更高，是患者行髖關節置換的主要病因。我國每年新發病例數及其占髖關節置換患者比例與韓國接近，遠遠超過美國[2]。

ONFH治療方法也是多種多樣，保守治療可以行中醫中藥治療或者早期行西醫藥物和物理療法治療。孫博[3]用愈骨定痛湯治療股骨頭壞死，李惠英[4]的中藥結合介入治療，Nishii[5]等進行了對股骨頭壞死患者給予阿倫膦酸鈉抗骨質疏松藥的臨床實驗，結果顯示阿倫特羅可以明顯地抑制骨吸收和防止股骨頭塌陷。其他常用藥物如阿司匹林、脂質清除因子等[6]。但是目前對于此類疾病沒有明顯的特效藥，而且大多數應用于早期患者，[7]手術治療以前有截骨術、髓芯減壓術等，這里暫不介紹?，F將近些年來ONFH常用手術治療現狀及展望作一綜述。

①髓芯鉆孔減壓髓芯減壓常用于早期輕中度ONFH的治療，其理論依據是多種原因導致股骨頭骨內高壓，高壓使血管變形，血供遭到破壞，導致股骨頭壞死。通過髓芯鉆孔減壓術可以降低股骨頭內壓力，促進恢復股骨頭正常的血液循環治療此病。楊靜等[8]報道55例（85髖）認為早中期的ONFH患者更適合小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓技術，它手術造成的創傷小，并發癥低，出血少，手術時間縮短，對股骨頭、頸骨結構影響比較小，而且在多通道刺激下，針道周圍血管形成增多可以加速新骨的生成，盡快重建股骨頭的力學性能。羅遠健等[9]對28例早中期ONFH患者采用髓芯減壓術治療發現疼痛均消失，行走正常，髖關節活動范圍達到正?；蚪咏?。近年來部分學者認為，髓芯減壓結合各種骨移植以提高治療效果。

②骨移植術骨移植技術適應證主要為股骨頭沒有塌陷或塌陷不嚴重骨壞死范圍較小的SteinbrugⅡ和SteinbrugⅢ期患者，對Ⅳ期壞死治療效果不佳。骨移植種類非常多包括不帶血管的骨移植術、帶血管蒂的骨移植和吻合血管的游離骨移植術各種方法都有其優缺點，但目前最為認可的是采用帶血管蒂的游離腓骨移植術。此術式對股骨頭壞死病灶清除后吻合血管的腓骨可提供股骨頭修復期負重區軟骨下的機械支撐力，最終良好的遠期效果有賴于股骨頭內新骨重建達到預防或修復股骨頭塌陷的目[12-15]但創傷較大，技術難度高，并可能產生供區并發癥。

③鉭棒植入術此種治療方法適用于ONFH早期，特別適用于年輕的ONFH的患者，功能要求高以及癥狀輕的患者，并且壞死面積不能超過關節面的30.0%[16]。其原理是采用標準的髓芯減壓術來降低髓內壓，達到緩解疼痛的目的，[17]多孔鉭棒是一種具有人體松質骨結構特點的蜂窩狀立體棒狀結構孔隙率約為75%-80%[18]，孔鉭棒的彈性模量介于松質骨與皮質骨之間，遠低于常用的鈦合金植入材料從而可避免應力遮擋。[18-19]它可靠性高、骨的生長快速、應力遮擋低，并且生物相容性較好，對于將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，避免股骨頭塌陷并有對股骨頭缺血壞死區域再血管化的潛能，[20]臨床實驗表明鉭棒植入治療早期ONFH的早期臨床效果令人滿意，術后成功率明顯高于腓骨植骨術而且手術時間短，臨床結果是令人滿意的。

④股骨頭表面置換：該方法適合用于中期ONFH（SteinbrugIc、Ⅱc和SteinbrugⅢ和Ⅳ），是中晚期ONFH行全髖關節置換的一種過渡方法。假體由鈷鉻合金制成，主要是恢復股骨頭的球面形狀。手術創傷小，保留正常股骨頭和股骨頸，只有切除股骨近端變性軟骨和軟骨下的死骨，基本不損傷髖臼，不會影響長期的進一步的手術治療，從而推遲行全髖關節置換時間；此外它還可以減少骨溶解及感染幾率。生物力學顯示在破壞性扭轉試驗中，在轉矩保留100%股骨頸的一方明顯大于50%，15%的一方[21]。Daniel等[22]對在相同情況的THA患者中，青年人群中髖關節表面置換術的翻修率明顯低于THA患者。人工髖關節表面置換術留股骨頸，為再次翻修手術提供盡可能多的骨量及骨的結構基礎。因此年齡可適當放寬，45歲以下的中青年更為適用。

⑤人工關節置換術（THA）人工髖關節置換是ONFH發展到晚期，髖關節結構嚴重變形，關節間隙狹窄甚或全無，軟骨下骨嚴重塌陷并發生退行性變，并發生疼痛嚴重影響患者日常生活的情況下的最佳的治療方法，包括半髖關節置換術和全髖關節置換術。半髖關節置換因不更換髖臼，假體與骨質摩擦故使用壽命較短，年輕患者不建議使用。而全髖關節置換后，髖關節疼痛消失并可或獲得較好的活動度，是治療中晚期股骨頭壞死最佳方法[23]。Muraki等[24]對一組雙極人工股骨頭置換術術后患者進行平均13.7年的隨訪，44%Ⅲ期和88%Ⅳ期ONFH患者接受了翻修手術，翻修的主要原因是髖臼磨損，長期結果說明雙極人工股骨頭置換術不是治療的理想選擇。張立貴等[25]采用全髖關節換術治療晚期ONFH共34髖，術后隨訪，無假體松動下沉等并發癥，Harris評分由術前的平均46分改善為91分。人工關節置換術創傷小、出血少、康復快、效果好，是治療SteinbrugⅢc、Ⅳ、V和VI期等ONFH晚期患者良好選擇。

總而言之，減輕患者疼痛，維持患髖關節完整性，最大限度延緩行人工全髖關節置換時間是治療ONFH的最終目的。年輕病患首先考慮的應該是可以最大限度地保存股骨頭的治療方法[26]。選擇合適治療方案則是治療的關鍵，早期診斷、早期治療才能延緩疾病的進展，獲得最佳療效。隨著各種治療方法的不斷改進，微創手術療法（如：介入療法[27]關節鏡療法[28]）有可能是早中期股骨頭壞死患者保守治療的有效方法，它具有創傷小，操作精確合理，并發癥少，對日后全髖關節置換不影響等優點。骨髓間充質干細胞療法[10-11]在治療ONFH上具有廣闊的應用前景。ONFH的治療方法很多，但哪一種治療方法確實有效，最終的結果是，根據疾病的分期、年齡階段和經濟條件，選擇不同治療方法，最終讓患者獲得最佳的治療效果。

參考文獻

[1]中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組，成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版），中國骨與關節外科雜志[J].2012，4：5-⑵.

[2]裴福興.加強基礎與臨床研究，努力提高我國股骨頭壞死總體診治水平[J].中華骨科雜志，2010，30（1）：3.

[3]孫博.愈骨定痛湯治療股骨頭缺血性壞死66例臨床觀察[J].長春中醫學院學報，2006，22（1）：48.

[4]李惠英.中藥結合介入治療早期股骨頭缺血性壞死[J].中醫正骨，2007（8）：78.

[5]NISHII T，SUGNON，MIKIH，etal，Does alen dronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop Relat Res，2006（443）：273-279.

[6]Bowers JR，Dailiana ZH，McCarthy EF，etal，Drug therapy increase bone density in osteonecrosis of the femoral head in canines.J Surg Orthop Adv，2004，13（4）：210-216.

[7]肖正權.《股骨頭壞死病學》.人民軍醫出版社，2007年5月1日第一版.

[8]楊靜，康鵬德，沈彬等.小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓治療早中期股骨頭壞死[J].中華骨科雜志，2010，30（1）：58.

[9]羅遠健，黃德征，陸禹嚴.髖關節髓芯減壓治療早期股骨頭缺血性壞死[J].華夏醫學，2009，22（3）：451.

[10]周密，王巖間.充質干細胞治療股骨頭壞死的相關研究[J]軍醫進修學院學報，2009，30（3）：404-406.

[11]LiebemmJR，Berry DJ，Mont MA，Aron RK，Callaghan JJ，Raiad-hvak-sha AD，Urbaniak JR.osteonecrosis of the hip：management in the 21st century.Instr Course Lect，2003，52：337-55.

[12]李建煒，羅玉琛，李志丹，等.路路通預防高齡股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換圍手術下肢深靜脈血栓形成[J].現代醫院，2010，10（8：7-8）

[13]陳元莊，張敏，馬滾韶，等.動力髖螺釘與人工股骨尖置換治療老年股骨粗隆間骨折的對比分析[J].現代醫院，2010，10（5）：43-45.

[14]黃健，武興國，郭偉康，等.人工全髖置換術和人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].現代醫院，2009，9（9）：39-40.

[15]鄧懷東，黃中強，黃國彪，等.精確復位空心加壓螺紋釘內固定術治療中青年股骨頸療骨折[J].現代醫院，2009，9（6）：53-54.

[16]許偉華，楊述華，馮勇，等.多孔鉭棒植入治療股骨頭壞死的適應癥及臨床療效觀察[J].中國骨與關節雜志，2010，2，3（1）：28-32.

[17]于曉明，譚麗麗，楊柯，鉭金屬的醫學應用研究進展[J].中國科學院金屬研究所2010，26（1）：79-81.

[18]賈曉鈞，張云坤，徐南偉，多孔鉭金屬棒植入聯合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死[J].醫護論壇，2009，2（2-3）：63.

[19]XuM，PengD.Mesenchymal stem cells cultured on tantalum used in early stage vascular necrosis of the femoral heads[J].Med Hypotheses，2011，76：199.

[20]夏天，楊述華.鉭棒支撐用股骨頭壞死研究概況[J].國際骨科學雜態，2010，31（1）：5.

[21]Pipino F，Molfetta L，Grandizio M.Preservation of the femoral neck in hip arthroplasty：results of a 13- to 17-year follow-up[J].J Orthop Traumatol，2000，1：31-39.

[22]Whiteside LA，White SE，McCarthy DS.Effect of neck resection on torsional stability of cementless total hip replacement[J].Am J Orthop，2005，24（10）：766.

[23]Wang MC，Zhao Q，Wu WC，et al.Shengwu Guke Cailiao yu Linchuang Yanjiu[J].2004，1（3）：17-19.

[24]王義生，殷力，吳學建，等.微創小切口人工全髖關節置換術治療晚期股骨頭壞死.中原醫刊，2006，20：13-15.

[25]Muraki M，Sudo A，HasegawaM，etal.Long term results of bipolar hemiarthroplasty for osteoarthritis of the hip and idiqpathic osteoarthritis of the femoral heads[J].J ＼Orthop Sci，2008，4：313-317.

[26]張立貴，等.成人股骨頭壞死的治療策略[J].醫學信息，2011，09：4763-4765

[27]康鵬德，裴福興.股骨頭壞死的治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（1）：91.

[28]王光宇.成人股骨頭無菌壞死的介入治療[J].江西醫藥2008，43（3）：910-911.