肺結核咯血介入治療的價值

朱芳成　肖兵等

【摘要】目的探討介入治療肺結核咯血的臨床療效。方法隨機抽取本院2000年——2011年收治的298例肺結核咯血患者，采用支氣管動脈造影和栓塞術（BAE）進行治療。結果本組268例患者栓塞后立即止血，隨訪一年無復發，逐漸止血者24例，其中有4例第一次栓塞后復發經再次栓塞后治愈，6例動脈狹窄或發育畸形，無法實施栓塞失敗。結論BAE治療肺結核咯血患者較為安全、有效，且能縮短住院日，復發率低，值得在邊遠地區推廣。

【關鍵詞】肺結核；咯血；介入治療；價值

結核病被稱為“白色瘟疫”，是一種世界性廣泛傳播的慢性傳染病，是全球關注的公共衛生和社會問題，也是人類疾病中最古老的傳染病之一。世界衛生組織（WHO）估算當前全球有20億人已受結核分枝桿菌感染。我國于2000年調查結果活動性肺結核患病率為367/10萬，涂片陽性患病率為122/10萬，菌陽患病率為160/10萬。估計全國有活動性肺結核病人451萬（411萬-490萬），涂片陽性肺結核150萬（133萬-168萬），菌陽肺結核196萬（175萬-218萬）。近年來相關報道稱，結核病有逐年上升的趨勢，特別是在22個結核病高負擔國家。中國是結核病高負擔國家之一，結核病人數僅次于印度而居世界第二位?？┭欠谓Y核病人常見的并發癥之一，其發病率占20-90%。我院自1998年開展支氣管動脈造影和栓塞術（BAE）以來，在肺結核咯血患者治療上取得滿意效果，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料在本院2000年——2011年收治的肺結核咯血患者中隨機抽取298例，其中男208例，女90例，年齡19-78歲，平均56歲，病程3周-12年，咯血量大于500ml/24h者119例，咯血量大于100ml/24h者179例，痰菌陽性者76例，痰菌陰性者222例，胸部DR/CT示有空洞者179例，無空洞者119例，耐藥者82例。

1.2術前準備向患者及家屬解釋介入治療技術的優越性，講明術中、術后可能發生的并發癥，并簽同意書，檢查患者心、肺、腎功能狀況，血常規、凝血象、行碘過敏試驗、選擇好栓塞劑。

2.2介入治療效果298例肺結核咯血病人經血管造影顯示，238例為左右支氣管動脈出血，30例為一側支氣管動脈出血，22例伴有內乳動脈或肋間動脈出血，2例伴有鎖骨下動脈出血。6例動脈狹窄或發育畸形，無法實施栓塞失敗。栓塞治療后立即止血者268例，隨訪一年無復發，逐漸止血者24例，其中有4例第一次栓塞后復發經再次栓塞后治愈，6例動脈狹窄或發育畸形，實施栓塞失敗。總有效率達97.98%。

2.3并發癥部分病例在術后表現出胸悶不適、胸痛、干咳、發熱等癥狀（主要是由于肋間動脈及縱隔動脈血管缺血所致，一般不需要特殊處理，嚴重者可對癥治療），其中發熱22例發熱患者經對癥處理后3-7天恢復正常；胸悶、胸痛28例，未作特殊處理在3-10天后自行緩解。未發生脊髓損傷，食管、支氣管瘺以及誤栓等嚴重并發癥。

3討論

肺結核咯血患者的病情來勢兇猛，發病率相對較高，特別是急劇大量出血的病員死亡率極高，內科止血治療效果不佳時，需求助于外科治療，但鑒于病員的自身耐受性各異，出血部位的判斷，外科手術的創傷性等因素，成為臨床上的一個治療難題。

自法國Remy于1974年首先報道應用支氣管動脈栓塞治療大咯血成功以來，因其操作簡單，術中病員完全清醒，甚至能親眼目睹整個治療過程，術后第2天病人即能下床活動，為廣大肺結核咯血病人提供了一個安全可靠、療效迅速的治療方法。

由于結核病的浸潤進展，干酪樣壞死溶解可破壞肺毛細血管及支氣管動脈和靜脈，較大血管遭到破壞時，可出現大量咯血；血管在受損的基礎上突然受到咳嗽、過度擴胸等外因致胸腔內壓力增加而斷裂導致出血；空洞壁的內壁彈性結構破壞形成假性動脈瘤破裂時；肺組織纖維化引起的結核性支氣管擴張，病變部位血管增生、扭曲、B-P分流等均可造成大咯血。另外多數支氣管動脈起源于T3-6椎體對應的主動脈前側壁，其有一定的變異性，因此仍有一小部分變異起源于主動脈弓、內乳動脈、心膈動脈、膈下動脈、甲狀頸干、做鎖骨下動脈等。給介入治療帶來了一定的挑戰性，因此在進行BAE時要充分考慮病變血管的多支、多側支及血管發育畸形等特點，有效地進行栓塞，提高手術的成功率。

另外，大多數患者在進行BAE前是在內科進行治療，垂體后葉素、氨甲環酸等縮血管藥物使病變部位的部分血管變細，給操作帶來一定的困難，尤其是在需要進行超選擇插管時，術中觀察栓塞滿意，術后停用止血藥時，病變血管舒張使得術中所用栓子不能有效阻斷血流，而再次發生咯血。其次選擇栓塞材料的不同，機器設備的質量也將影響手術的質量；原發病控制不理想，抗癆時間短，用藥不合理等因素均可導致在固有病變的基礎上持續感染導致側枝循環形成，成為新的出血源，導致咯血復發。

目前認為BAE是治療肺結核咯血非常規治療最主要、最有效的方法，DSA造影技術和雙程栓塞術使BAE更安全、有效。BAE能較好地阻斷支氣管動脈向病變區域的血液供應，同時使結核分枝桿菌這一需氧菌株缺血、缺氧，不僅能夠迅速止血，還能對原發病的治療起到協同作用。本組298例患者，行BAE治療后總有效率達97.98%，充分說明了BAE治療肺結核咯血的價值所在。只要我們術前嚴格把握介入治療的適應癥和禁忌癥，積極做好與病員的溝通工作，術中仔細分析支氣管動脈影像有無異常交通支，合理使用栓堵材料，盡量減少并發癥的發生，BAE治療肺結核咯血患者仍然是較為安全、有效、復發率低的方法之一，且能縮短患者住院日，提高床位周轉率，值得在邊遠地區推廣。

參考文獻

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