急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后合并上消化道出血的觀察及護(hù)理

趙學(xué)麗

摘 要： 文章收集了2006年3月—2009年1月在我院住院實(shí)施PCI的冠心病患者1552例，其中8例PCI術(shù)后合并上消化道出血（UGH），均及時(shí)給予抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑，止血、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜升壓及內(nèi)鏡直視噴灑藥物，同時(shí)密切觀察病情，做患者的心理護(hù)理，急救護(hù)理，出血護(hù)理等多項(xiàng)治療及護(hù)理措施，8例患者均痊愈。合理、正規(guī)、及時(shí)的藥物治療與護(hù)理干預(yù)是PCI術(shù)后合并UGH病情順利好轉(zhuǎn)的重要保證。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 消化道出血 護(hù)理

1.臨床資料

2006年3月至2009年1月我科共行PCI術(shù)1552例，發(fā)生UGH患者8例，占0.52%，其中男性6例，女性2例，年齡40～76歲。8例患者中上消化道出血5例，其中3例患者伴嘔血，下消化道出血3例，出現(xiàn)便血。3例合并慢性胃炎，2例合并高血壓，1例合并糖尿病，2例有既往消化性潰瘍病史。8例患者有1例為急性心肌梗塞行急診PCI術(shù)，右冠病變部位置入1枚支架；2例為心肌梗死后12天的患者，1例置入2枚，1例置入3枚；3例為陳舊性心肌梗死患者，2例置入3枚，1例置入2枚，有一支病變血管全部閉塞；2例為多支病變的心絞痛患者，均置入4枚支架。

所有患者均在術(shù)后安返CCU病房監(jiān)護(hù)期間發(fā)生（UGH）。術(shù)后3～4小時(shí)發(fā)生出血2例，術(shù)后4～6小時(shí)發(fā)生上消化道出血4例，患者首先出現(xiàn)的癥狀為上腹部不適，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，1例術(shù)后第4天患者出現(xiàn)黑便及血壓下降，最低至80/50mmHg，血常規(guī)示紅細(xì)胞3.25*1012/L，血紅蛋白91g/L，便潛血陽(yáng)性。有1例患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物后。吐大量鮮紅色血液。患者伴有頭暈、心悸、出冷汗、血壓下降。血壓70/50mmHg。出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷，出血量約1000ml左右。

所有患者出血發(fā)生時(shí)立即停止使用肝素，積極補(bǔ)充血容量，抑制胃酸分泌，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧。活動(dòng)性出血期間禁食。經(jīng)過(guò)積極的搶救及治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。3例上消化道出血患者輸血治療同時(shí)胃鏡下止血；1例下消化道出血行內(nèi)鏡下止血，對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷的是否繼續(xù)應(yīng)用具體病情具體分析。經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，8例患者均痊愈。

2.護(hù)理

2.1上消化道出血的緊急處理

（1）使患者平臥頭偏向一側(cè)，同時(shí)床旁備負(fù)壓吸引器，指導(dǎo)其及時(shí)吐出口腔中的積血，囑其勿吞服，保持呼吸道通暢。防止誤吸窒息，遵醫(yī)囑口服或從胃管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素，促使局部血管收縮，減少及減緩血液流出。（2）迅速建立靜脈通道（兩條以上）用于輸液和輸血。（3）補(bǔ)充血容量。輸液：輸入生理鹽水，平衡液均可。如出血量大，應(yīng)補(bǔ)充膠體液擴(kuò)容如蛋白、血漿等。輸血：如出血在1000ml以上、血紅蛋白。（4）鼻塞法吸氧并監(jiān)測(cè)氧飽和度，氧流量3～4L/min，如果氧流量低于90%，將氧流量提高至5～6L/min或面罩吸氧[1]。（5）密切觀察病情及重癥記錄：給予持續(xù)心電、血壓、呼吸、監(jiān)測(cè)、密切觀察心率、心律、生命體征、面色、皮膚顏色、尿量、末梢循環(huán)情況及大便顏色24h專(zhuān)人護(hù)理，詳細(xì)記錄24h出入量。

2.2心理護(hù)理

盡可能消除患者的負(fù)性情緒，搶救工作忙而不亂，及時(shí)清除嘔吐物和更換被服床單，以溫和的態(tài)度安慰患者及家屬，向其解釋并介紹成功病例使患者積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。[1]

2.3出血的治療及護(hù)理

密切觀察有無(wú)惡心、嘔血、黑便、血尿等先兆癥狀，發(fā)生消化道出血時(shí)采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。出血量小于等于200ml時(shí)，給予22～24度生理鹽水沖洗及灌注。出血量>200ml加用奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液20ml中靜脈注射，給予云南白藥0.5g口服或鼻飼，1次/4h。[2]4例患者經(jīng)過(guò)積極治療，病情穩(wěn)定。3例輸血治療的同時(shí)，行急診床邊胃鏡止血，觀察患者面色、心律、心率、呼吸等。胃鏡下均發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，用冰生理鹽水10ml加去甲腎上腺素8mg噴灑出血部位，5～10min后，出血停止，患者情緒穩(wěn)定。

2.4飲食、用藥護(hù)理

出血期間禁食。出血停止2～3d可按序胃管注入溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)食，少食多餐，以減少胃的饑餓性收縮、運(yùn)動(dòng)和中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合，改善腸功能，維持營(yíng)養(yǎng)需要。禁食粗糙、刺激性強(qiáng)、生硬、粗纖維食物。[3]因支架需長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠、改善循環(huán)、抗血小板聚集等藥，如阿司匹林會(huì)對(duì)胃粘膜有損害易致胃出血，故要慎用并密切觀察有無(wú)出血傾向。應(yīng)注意患者有無(wú)貧血的表現(xiàn)，如頭暈、面色蒼白、乏力、黑便等，必要時(shí)及時(shí)檢測(cè)血紅蛋白及大便潛血試驗(yàn)，以早期發(fā)現(xiàn)消化道出血。對(duì)有發(fā)生阿司匹林潰瘍高危因素者，可以嘗試選用胃腸損害較少的如西洛他唑等新一代抗血小板藥物作為替代治療，并給予質(zhì)子泵抑制劑，胃腸道黏膜保護(hù)劑等藥物預(yù)防消化道出血的發(fā)生。

2.5密切觀察病情變化

密切觀察患者的神志、脈搏、呼吸、血壓、甲床、瞼結(jié)膜、四肢溫度等，以判斷出血情況，給予心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧；留置尿管的患者，應(yīng)準(zhǔn)確的觀察尿量，為確保輸液量提供依據(jù)；患者嘔血、便血時(shí)除應(yīng)準(zhǔn)備的劑量外，還應(yīng)注意嘔出的是暗紅色血塊還是鮮紅色血液，后者常表明出血量大，且可能出血的部位主要在食道。如為便血或暗紅色不成形的稀便，提示出血仍在繼續(xù)，并且出血量較大。[3]出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷：一次出血量不超過(guò)400ml，一般不引起全身癥狀，出血量超過(guò)400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等，短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。因此護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確地觀察病情變化，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，把出血情況控制在萌芽狀態(tài)。

3.討論

急性冠脈綜合征合并上消化道出血并不少見(jiàn)，部分病人是由于服用大劑量阿司匹林或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板制劑；部分病人則由于原有胃病基礎(chǔ)上服用小劑量阿司匹林，引起急性胃黏膜出血，急性心肌梗死以及PCI術(shù)本身使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重應(yīng)激情況下機(jī)體代謝功能不足，使胃黏膜微循環(huán)難以持續(xù)正常運(yùn)行，造成黏膜缺血缺氧，黏液和碳酸氫鹽分泌減少，局部前列腺素合成不足等，導(dǎo)致黏膜屏障破壞和氫離子反彌散，使黏膜內(nèi)pH值下降，進(jìn)一步損傷了血管和黏膜，引起糜爛和出血。[4]本組8例有明確消化道出血病史患者在胃粘膜保護(hù)劑及制酸劑的保駕下，應(yīng)用腸溶阿司匹林（拜阿司匹林）100mg/g，氯吡格雷75mg，隨訪12～24個(gè)月，無(wú)上消化道出血發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈瑩，張學(xué)萍，姜明慧，馬小艷，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后上消化道出血的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：223-224.

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[4]崔福德.藥劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：179.