兒童上氣道咳嗽綜合征68例誤診分析

李峰?姚霞

[摘要] 目的 分析我院兒童上氣道咳嗽綜合征誤診原因。方法 對我院68例兒童上氣道咳嗽綜合征患者資料進行回顧性總結分析。結果 兒童上氣道咳嗽綜合征誤診率高。結論 臨床醫生對上氣道咳嗽綜合征要有明確認識，盡早針對病因治療是治療關鍵。

[關鍵詞] 兒童；上氣道咳嗽綜合征；誤診

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-170-02

兒童慢性咳嗽為臨床常見癥狀之一，且病因復雜，其疾病譜與成人患者可能存在差異[1]。上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是兒童慢性咳嗽最常見的原因之一。UACS是指上氣道各種疾病引起的咳嗽，并非一種疾病，而是一組疾病的總稱。UACS本屬耳鼻喉科疾病范疇，但在幼兒期至學齡期兒童中，UACS絕大部分在兒科或者社區首診，易誤診、漏診。我院2009年1月～2012年10月收治兒童上氣道咳嗽綜合征112例，其中68例曾誤診和漏診，誤診率60.71%，現將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2009年1月～2012年10月在本院兒科門診、病房或者社區首診，全部病例均以慢性反復咳嗽為主要表現，咳嗽的時間為2個月～1年。無明顯肺部陽性體征和X線胸片異常。68例患兒住院42例，門診26例，年齡1.5～14歲，男38例，女30例。中位年齡7.7歲。68例經兒科醫師排除了咳嗽變異型哮喘、胃食管反流、氣道異物等原因后，后經我院耳鼻喉?？漆t師會診為上氣道咳嗽綜合征，針對病因進行治療均緩解。

1.2 臨床特點

68例患兒均表現為慢性咳嗽，最長病史1年，最短1個月。伴有鼻塞、流涕的病例有20例，占29.41%；伴有痰鳴、咽部異物感的有19例，占27.94%；伴有頭痛及反復低熱12例，占17.64%；伴有嗅覺下降6例，占8.82%，耳鳴2例，占2.94%，伴有打鼾21例，占30.88%，伴有頭暈1例，占1.47%，伴有睡眠不安5例，占7.35%，伴有長嘆氣5例，占7.35%，有白色、黃白色分泌物附著或有分泌物自后鼻孔流入咽部者42例，占61.76%。

1.3 誤診時間和疾病

68例誤診中，誤診時間：最短2個月，最長1年。68例UACS患兒被誤診為支氣管炎或肺炎者26例，占38.23%。誤診為咳嗽變異性哮喘（CVA）19例占27.94%，誤診為肺炎支原體感染11例，占16.17%，誤診為胃食管反流性咳嗽GERC）2例占2.94%，誤診為反復呼吸道感染4例，占5.88%，誤診結核感染者2例，占2.94%，誤診為嗜酸細胞性支氣管炎（EB）2例，占2.94%，誤診為氣管異物1例，占1.47%，誤診心因性咳嗽者1例，占1.47%。

1.4 診斷標準

所有入選病例均符合《咳嗽的診斷和治療指南》（2009版）[2]和《慢性咳嗽》[3]中的診斷標準。

1.5 診斷方法

根據兒童慢性咳嗽診斷程序，包括如何證實或排除UACS 8步驟：（1）詳細詢問病史和體格檢查。（2）影像學檢查。（3）肺功能檢查。（4）鼻竇平片或CT。CT的診斷是鼻竇炎診斷的金標準。（5）食管鋇餐和（或）食管24 h PH值測定。（6）霧化吸入高滲氯化鈉誘導痰液。（7）纖維支氣管鏡檢查。（8）觀察針對病因的治療反應。從而確定UACS所致慢性咳嗽的臨床診斷[1]。

1.6 病因分析

所有誤診患兒中，均患有一種或一種以上的鼻或鼻竇疾病。其中鼻竇炎39例，占57.35%；鼻炎8例，占11.76%，慢性扁桃體炎12例，占17.64%；慢性咽炎5例，占7.35%；過敏性鼻炎3例，占4.41%；鼻息肉2例，占2.94%，腺樣體肥大3例，占4.41%；其中有1例鼻息肉患兒同時患有鼻竇炎；有2例慢性扁桃體炎患兒同時患有慢性咽炎；1例患兒患有慢性扁桃體炎同時患有腺樣體肥大。

2 結果

兒童UACS處理原則是明確病因，針對病因進行治療。對全年性鼻炎、非過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎和普通感冒誘發的UACS，予抗組胺藥物+減充血劑為初始治療方案，對抗組胺藥物效果不佳者加用白三烯受體拮抗劑。所有患兒盡量避免接觸致敏原，必要時給予過敏原點刺試驗并應用特異性脫敏治療。大于2歲者鼻局部吸入糖皮質激素，血管收縮劑等；有痰者以鹽酸氨溴索祛痰為主，對兒童慢性鼻竇炎使用針對性抗菌素，輔以鼻腔灌洗和鼻吸入減充血劑。對鼻息肉、腺樣體肥大者轉耳鼻喉科手術治療。68例患兒均在一周內癥狀緩解，其中咳嗽消失61例，治愈率89.70%，咳嗽明顯減輕7例，好轉率為10.29%。

3 討論

UACS以往常稱之為鼻后滴注綜合征（PNDS）。由于各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過敏性或非過敏性鼻-鼻竇炎癥可導致炎癥分泌物倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產生慢性咳嗽，故統稱為PNDS。2006年美國胸科醫師協會（ACCP）咳嗽指南委員會修訂的第2版美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征替代鼻后滴流綜合征（post nasal drip syndrome， PNDS）[4]。中國新版咳嗽指南不僅采用了這一術語，還提出慢性咽喉炎亦是UACS的一個病因[2]。

可引起兒童UACS的相關上呼吸道疾病主要是過敏性鼻炎和各種類型的鼻竇炎[5]。兒童鼻竇炎大多先有過敏性鼻炎，由于鼻竇開口受炎癥影響而引流不暢，并導致細菌繼發感染。其臨床特點：（1）發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感：（3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（4）檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀[6]。（5）經針對性治療后咳嗽緩解。一些其他因素亦可導致鼻竇炎的發生，如反復病毒性上呼吸道感染、過敏性或非過敏性鼻炎、纖毛不動綜合征、囊性纖維化、免疫缺陷、GERS及解剖異常。確診需有鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎等相關病史、癥狀及體征，還需排除咳嗽變異性哮喘、胃食管反流等引起其他慢性咳嗽的疾病，針對病因治療有效，鼻咽鏡檢查可發現鼻部黏膜充血、水腫和黏液附著等[7]。故臨床上除了詳細詢問病史和?？茩z查，必要時可給予鼻竇X線、CT掃描。

本組誤診原因：（1）醫務人員對UACS缺乏認識，易于忽視。（2）對病史詢問不詳細。有些醫生只求診病速度，不問咳嗽特點。忽略采集病史的重要性，忽略上、下呼吸道相關性。（3）兒（內）科、社區醫師對病情缺乏全面分析，采取簡單的對癥處理，對久治不愈者也未進一步查找原因。（4）臨床醫師對鼻部及鼻竇檢查不仔細?；蛘哂行┗純簷z查不配合，導致查體不完善，延誤鼻竇X線片及CT檢查。（5）本病臨床特點常以其他疾病的表現為首發癥狀，受其他并發癥和體查結果的誤導，有時同時伴有上呼吸道感染、肺部感染、支原體抗體陽性等，從而誤診為相應疾病，干擾醫務人員診斷。

通過以上分析，本文提示，UACS是慢性咳嗽兒童的重要病因之一，引起UACS的原因復雜，并且病變部位大部分較隱匿。首診醫生多是兒內科或社區的醫生，因檢查器械的限制和工作重點的不同，容易漏診、誤診，在門診或者社區，對慢性咳嗽的患兒，當病因不明確時，要請五官科醫生會診，必要時行鼻竇X線或CT檢查。盡量明確病因，盡早針對病因治療是關鍵的治療措施。

[參考文獻]

[1] 盛錦云.鼻后滴注綜合征[J].中國實用兒科雜志，2004，19（12）：705-707.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32：407-413.

[3] 賴克方.慢性咳嗽[M].北京：人民衛生出版社，2008：167.

[4] 張巧，馬千里，黃贊勝，等.上氣道咳嗽綜合征病因的初步研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（5）：458-459.

[5] 王秋萍，陳偉.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（5）：405-406.

[6] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）[J].中華兒科雜志，2008，46（12）：104-107.

[7] 陳如沖，賴克方.伴有咽喉炎樣表現的慢性咳嗽的病因分布[J].中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（5）：462-464.

（收稿日期：2013-02-04）