病歷檔案資源的開發與利用

鄧冬云

[摘要]通過分析我院2008～2012年病歷檔案的利用情況，發現病歷檔案利用率逐年提高，其中利用最多的是各類保險，其次是醫院管理、科研活動等。隨著病歷檔案信息資源的廣泛利用，病案管理人員應該通過轉變病案管理模式，提升服務意識，為病歷檔案資源寶庫建立各類索引，定期開展病案利用宣傳活動等方式更好地挖掘病歷檔案的價值。

[關鍵詞] 病歷檔案；開發與利用；病案管理

[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）06-145-02

病歷檔案是一個醫學寶庫，是醫務人員對患者施行醫療診治的真實記錄。病案作為科技檔案的重要分支，其研究性和學術性與一般檔案一樣，具有豐富的信息資源和廣泛的社會利用價值。同時病歷檔案在醫院管理中處于信息集合以及信息發散的核心地位[1]。病歷檔案在醫院的醫療、科研、教學及管理等方面都具有極其廣泛的應用價值，本研究通過分析我院2008～2012年病歷檔案利用情況，了解變化趨勢，探討拓展病歷檔案信息資源的利用途徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008～2012年病歷檔案資料利用情況報表以及醫院工作報表。

1.2 方法

導出利用情況報表至Excel，根據借閱、復印理由對數據進行分類匯總，計算總利用率及各類利用構成比等統計指標。

2 結果

2.1 利用率情況

2008～2012年我院病歷檔案利用份數為93 554份，平均利用率為44.3%。從各年度的利用情況動態變化來看，總利用率逐年上升。見表1。

2.2 病歷檔案利用類型分析

近5年內病歷檔案利用率及利用構成前3位依次是：保險方面利用率為17.89%，占各種利用的44.44%；醫院管理利用病案率為5.15%，占12.77%；科研方面的利用率為4.61%，占11.48%。這3方面的利用占總利用的68.69%。從逐年的數據來看，病歷檔案在保險、醫院管理方面的利用率呈現很明顯的上升趨勢。見表2～3。

2.3 病歷檔案院內利用情況分析

病歷檔案在醫院內部主要應用于醫療活動、科研教學及醫院管理活動。特別是隨著等級醫院評審工作的開展，病歷檔案作為醫院診療活動的客觀記錄，為評審活動提供了最有效、最原始的數據證明。見表2。

2.4 病歷檔案院外利用情況分析

如表3所示主要是在各類保險及公檢法中的作用。隨著社會保障體系的不斷完善，人人享有基本醫療保險已經逐步變成了現實。因此，社保患者以及各類商業保險患者在總出院患者中所占比例越來越大。病歷檔案作為一種有法律效力的醫療文書，是社保中心合理賠付的依據[2]。對于商業保險機構來說，病歷檔案也可以為其制定險種、制定費率、對參保人是否承保提供依據。另一方面，公檢法機關對病歷的使用也越來越多。公檢法對病歷檔案的利用主要有以下幾方面：醫療糾紛、醫療訴訟、傷殘評定、交通事故等。

3 討論

我院是一所三級甲等綜合醫院，開放病床1500張，同時也擔負著醫學院校學生的帶教實習活動，特別是隨著等級醫院復審工作的開展，病歷檔案在醫院管理、科研教學方面的利用將會越來越多。同時，社會對病歷檔案的利用也將不斷增多，因此，如何做好病案管理工作，以及做好病案信息資源的開發與利用工作，是值得每一個病案管理人員思考的問題[3]。

3.1 變傳統病案管理模式為信息化管理模式

病歷檔案管理要及時轉變管理方式，應對病案信息資源的廣泛利用，變靜態保管為動態管理，變被動服務為主動服務[4]。長期以來，大多數人認為病案管理就是歸檔、保管病歷，沒有意識到病歷檔案不利用起來就是極大的資源浪費。在傳統的病案管理模式下，病案人員在病案的抄袋、復印、借閱登記花費大量的時間精力，隨著計算機技術在病案管理領域的滲入，通過流程再造、優化，利用信息技術手段，實現病案管理的信息化，從而把病案管理人員從日常的重復工作中解放出來，在提升服務質量以及對病歷檔案開展深層次的開發與利用方面下功夫，只有這樣才能更好的適應現代化的醫院管理，更好的做好病案管理工作。

3.2 建立高效的出院病案信息查詢系統

完善病歷檔案檢索體系，實現多角度、高效率檢索，提高檢索工具的覆蓋面[5]。為病歷檔案建立各類索引，如住院號索引、姓名索引、疾病分類ICD10索引、手術操作分類ICD9索引等等。對一些新開展的醫療技術，及時添加手術和操作編碼，運用病案統計系統的綜合查詢分析功能，使醫護人員在進行科研活動及撰寫論文時能及時查閱。

3.3 開展病案宣教活動

定期開展病歷檔案宣傳活動及利用咨詢輔導服務，以吸引醫務人員利用庫藏病案，引導病案使用者正確地查詢自己所需資料。從病房回收到病案室的病歷，是一份份雜亂無章的醫療文書，只有經過病案管理人員加以分類索引，變成有序的信息數據，這樣病案才有可用性。但是現行的大學臨床醫療專業教育沒有設置有關疾病和手術操作分類知識的課程，臨床醫務人員對這方面的知識欠缺勢必影響到他們對病案資料的利用。因此，可以定期開展對臨床醫務人員的ICD-10疾病分類、手術操作分類知識的培訓活動，使他們可以利用各類索引檢索到自己所需的病案資料[6]。

[參考文獻]

[1] 易華，程開琦，陳石桂，等.拓展病案資源利用的新思路[J].中國病案，2011，12（8）：7-8.

[2] 鄧媛娣，歐湘峰.談病案信息資源利用新模式[J].中國病案，2009，10（4）：9-10.

[3] 李少玲.我院病歷檔案的利用情況分析[J].中國當代醫藥，2009，6 （16）：171-172.

[4] 張文軍.增強病案管理服務功能的思考[J].中國病案，2005，6 （3）：7-8.

[5] 劉春華.2004-2008年我院病案利用情況分析[J].中國醫院統計，2010，3（17）：7-8.

[6] 黃素華.住院病案資源利用情況分析[J].中國病案，2004，5（8）：14-15.

（收稿日期：2013-01-23）