藥物支架置入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成2例及分析

張慧?張濤?張彬?姜先雁?竇克非

[摘要] 針對(duì)2例冠心病患者支架置入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的臨床特點(diǎn)，分析冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)藥物支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響因素及預(yù)防措施。患者高齡、冠脈病變程度及長(zhǎng)短、術(shù)后低射血分?jǐn)?shù)以及PCI術(shù)中支架擴(kuò)張不充分、支架貼壁不良等因素均與支架內(nèi)血栓事件有關(guān)。術(shù)前充分評(píng)估患者，術(shù)中合理決策，術(shù)后規(guī)范用藥及隨訪可以減少或避免支架內(nèi)血栓的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈疾??；藥物支架；血栓形成

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-150-02

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）形成是經(jīng)皮冠脈介入治療中雖罕見(jiàn)但極其危重的并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）血栓總發(fā)生率在0.5%～3.1%[1-2]，可能導(dǎo)致心力衰竭、猝死及急性心肌梗死等，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將本院近期發(fā)現(xiàn)的2例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，女，78歲，主因“突發(fā)胸痛2 h”入院。查體血壓73/48 mm Hg，雙肺未及啰音，心率53次/min，律齊，無(wú)雜音。心電圖示竇律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌酶：hs-TNT 0.023 ng/mL，CKMB 3.72 ng/mL。初步診斷：急性下壁心肌梗死，心源性休克。靜脈給予多巴胺、阿托品，行急診CAG示RCA-P 100%，LM 50%，LAD-P 90%，LCX-P 90%，考慮RCA為“罪犯血管”，予血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓后行支架置入術(shù)，置入3.0×28 mm、3.5×28 mmEXCEL支架2枚，術(shù)畢收治CCU病房。繼續(xù)多巴胺300μg/min靜脈泵入，維持血壓90～105/55～65 mm Hg，常規(guī)給予拜阿司匹林0.1 g，qd，波立維75mg，qd，加用魯南恒康9 mL/h泵入加強(qiáng)抗凝治療，24 h后停用恒康改為安卓2.5 mg皮下注射qd×3 d。術(shù)后第3天患者發(fā)作心絞痛1次，應(yīng)用硝酸甘油舌下含化后緩解，術(shù)后第7天再次發(fā)作胸痛，持續(xù)不緩解，心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST-段持續(xù)升高不回落，監(jiān)護(hù)心電呈Ⅱ°AVB，考慮右冠支架內(nèi)血栓形成可能，再次于導(dǎo)管室復(fù)查CAG，術(shù)前行臨時(shí)起搏器置入。CAG示RCA支架內(nèi)血栓形成，右冠支架以遠(yuǎn)TIMI血流0級(jí)（如圖1A），再次予抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸后，3.5×12 mm QUANTUM 16～20 atm后擴(kuò)張右冠支架，恢復(fù)TIMI3級(jí)血流（如圖1B），保留臨時(shí)起搏器返回CCU病房，術(shù)中再次加用魯南恒康并維持48 h后改為安卓（磺達(dá)肝葵鈉）抗凝治療，住院20 d后出院。

病例2：患者，男，55歲，主因“突發(fā)胸痛半小時(shí)”入院。既往3個(gè)月前曾因“急性前壁心肌梗死”外院行急診PCI術(shù)，LAD置入2.75×15 mm EXCEL、2.5×23 mm FIREBIRD支架，術(shù)后正規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物。入院查體：血壓80/56 mm Hg，神志清，精神差，雙肺未聞及啰音。心率63次/min，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖改變V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶（發(fā)病30 min）：hs-TNT 0.013 ng/mL，CKMB 1.80 ng/mL。入院初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后，心源性休克。立即給予多巴胺維持血壓，欣維寧（替羅非班）靜脈泵入，行急診介入手術(shù)，術(shù)中首先置入IABP，在IABP輔助+多巴胺1000μg/min維持下，提升血壓至108/63 mm Hg左右后行冠脈造影，術(shù)中見(jiàn)LAD原支架內(nèi)血栓形成，TIMI血流1級(jí)（如圖2A），予血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸支架內(nèi)血栓后，以2.5×15 mm Maverick球囊反復(fù)擴(kuò)張病變處，再次造影見(jiàn)LAD恢復(fù)TIMI血流3級(jí)（如圖2B）。術(shù)畢收治CCU病房，繼續(xù)使用IABP，多巴胺、硝普鈉，異舒吉等藥，予拜阿司匹林0.3 qd，波立維150 mg，qd，欣維寧?kù)o脈泵入。床旁心臟彩超示左室擴(kuò)大，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)間斷，以前壁、心尖部、下后壁為著，LEVD 60 mm，EF38%。術(shù)后50 h停用IABP，繼藥物治療改善心功能，20 d后出院。

2 討論

美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（academic research consortium，ARC）將支架內(nèi)血栓分為三類(lèi)[3]：（1）明確的（definite/confirmed）ST：臨床出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀，造影明確的支架內(nèi)血栓，或有尸體解剖證實(shí)支架內(nèi)或支架近端和遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)血栓形成。（2）很可能的（probable）ST：有下列情況時(shí)考慮為很可能的支架內(nèi)血栓：①任何30 d內(nèi)發(fā)生的不明原因的死亡；②無(wú)論術(shù)后何時(shí)發(fā)生的植入支架的冠脈供應(yīng)區(qū)域內(nèi)與明確的心肌缺血相關(guān)的任何心肌梗死，而沒(méi)有明顯的其他原因，未經(jīng)造影證實(shí)支架內(nèi)血栓。（3）可能的（possible）ST：30 d內(nèi)發(fā)生的任何不明原因的死亡。

文獻(xiàn)資料[4-6]表明，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成與多種因素有關(guān)，全身因素包括高齡、不穩(wěn)定性心絞痛和AMI等急性冠狀動(dòng)脈綜合征、低射血分?jǐn)?shù)、抗凝藥物應(yīng)用不充分、糖尿病、慢性腎功能不全，局部因素包括冠脈病變長(zhǎng)度及狹窄程度、多支血管病變、開(kāi)口或分叉病變、小血管病變、鈣化較重病變等臨床病變特點(diǎn)。介入操作中支架型號(hào)、支架的涂層和材料選擇不合理，支架擴(kuò)張不充分等導(dǎo)致支架貼壁不良。冠脈支架術(shù)后未接受規(guī)范藥物治療及藥物耐藥等諸多因素與支架內(nèi)血栓有關(guān)。

本資料第1例為支架內(nèi)亞急性血栓，患者術(shù)后抗凝抗血小板治療充分，但仍發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，考慮患者臨床特點(diǎn)中高齡、冠脈長(zhǎng)病變、術(shù)后低射血分?jǐn)?shù)等因素考慮與支架內(nèi)血栓事件有關(guān)。針對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后治療不僅考慮要抗凝治療充分，盡可能提升血壓，糾正心衰，改善低灌注狀態(tài)對(duì)減少支架內(nèi)血栓形成十分重要。第2例支架術(shù)后3個(gè)月發(fā)生明確支架內(nèi)血栓，為支架內(nèi)晚期血栓，患者LAD近端有鈣化，首次急診PCI術(shù)中支架擴(kuò)張不充分，為后期血栓形成留下伏筆。術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療規(guī)范仍發(fā)生支架內(nèi)晚期血栓，考慮與支架貼壁不良有關(guān)，有條件的介入中心可考慮行IVUS或OCT明確。

為盡可能減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)做到術(shù)前認(rèn)真充分考慮患者的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板藥物的依從性、出血風(fēng)險(xiǎn)等，以確保患者安全和最大獲益。2007年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC發(fā)表了防止冠狀動(dòng)脈支架置入患者過(guò)早停用抗血小板治療的聯(lián)合聲明[7]，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的阿司匹林及氯毗格雷聯(lián)合抗血小板治療。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者臨床情況，對(duì)支架類(lèi)型和病變處理措施作出個(gè)體化選擇。一旦支架內(nèi)有血栓形成，再次PCI治療是最為快捷有效的方法，單純球囊擴(kuò)張，冠脈內(nèi)溶栓，血栓抽吸術(shù)以及再次置入支架等均有較好的治療作用。也有學(xué)者采用冠脈內(nèi)注入血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，效果尚待進(jìn)一步大規(guī)模臨床病例觀察[8]。術(shù)后定期隨訪患者，確保規(guī)范口服兩聯(lián)抗血小板藥物。患者急性心肌梗死和猝死比較少見(jiàn)，慢性支架內(nèi)血栓形成所致再狹窄臨床通常表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作，冠狀動(dòng)脈造影是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后評(píng)價(jià)通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，若患者依從性差可選擇冠脈CTA復(fù)檢。術(shù)后用藥規(guī)范和及時(shí)復(fù)檢對(duì)減少或避免支架內(nèi)血栓至關(guān)重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Tselikas S.Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes lessons learned，lessons awaited[J].J Am Coll Cardiol，2006，47（10）：2112-2115.

[2] Rodriguez AE，Mieres J，F(xiàn)ernandez-Pereira C，et al.Coronary stent thrombosis in the currentdrug-eluting stent era： insights from the ERACI Ⅲ trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，47（1）：205-207.

[3] Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et a1.Clinical end points in coronary stent trials：a casef or standardized definitions[J].Circulation，2007，115（17）：2344-2351.

[4] Park DW，Park SW，Park KH，et al.Frequency of and risk factors for stent hrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up[J].Am J Cardiol，2006，98（3）：352-356.

[5] 周圣華，盧才義.藥物洗脫支架血栓形成的防治進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志，2009，36（4）：199-201.

[6] 韓雅君，王偉民.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成[J].中華老年心腦血管病雜志，2005，7（5）：351-352.

[7] Grines Cl，Bonow RO，Casey DE Jr，et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents a science advisory from the American Heart Association，American College of Cardiology Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，American College of Surgeons and American Dental Association，with representation from the American College of Physicians[J].J Am Dent Assoc，2007，138（5）：625-652.

[8] 錢(qián)家琦，陸東風(fēng)，劉世明，等.藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓的發(fā)生和原因分析[J].血栓與止血學(xué)，2009，15（2）：57-58.

（收稿日期：2013-01-25）