致心律失常性右室心肌病1例病例分析

郭嫻晶

【摘要】 目的 探討1例致心律失常性右室心肌病患者診治方法，為臨床相似病例提供借鑒參考。方法 根據患者臨床表現及體查、輔助檢查結果判斷患者系致心律失常性右室心肌病。結果 給予胺碘酮治療室性心動過速，因患者室速反復發作，建議患者行ICD植入。結論 對于反復出現室性心動過速的患者，即使沒有右室擴大及功能降低的證據，也應考慮該病，完善相關檢查，以免漏診，導致不當的治療方式，以致引起嚴重的后果。

【關鍵詞】 心律失常；心肌病；ICD植入

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.140 文章編號：1004-7484（2013）-08-4231-02

致心律失常性右室心肌病（ARVD/C）是一種右室心肌被纖維脂肪組織進行性替代的心肌病，30%患者呈家族性發病，多為常染色體顯性遺傳。80%以上病例年齡在7-40歲之間，男性占60%，男女發病之比為2.7：1。臨床主要表現為室性心動過速、右心室進行性擴大、難治性右心衰等癥狀，猝死多見于年輕患者。本研究回顧性分析了我院心內科1例致心律失常性右室心肌病患者的病例資料，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，66歲，5+月前受涼后引起心悸，伴胸悶、胸痛，呈緊縮感，伴咳嗽，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無黑矇、意識障礙，就診于當地醫院行心電圖檢查示為室性心動過速，予利多卡因治療，好轉后出院。此后上述癥狀反復發作，持續半小時至數小時不等，發作間歇期如常人，后轉入我院作進一步檢查治療。患者既往體健，否認遺傳病史及類似病史；否認心臟病史；否認糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史；否認外傷輸血史；否認藥物及食物過敏史；預防接種史不詳。患者入院進行體查示：BP134/72mmHg，P56次/分，神清，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，肋間隙無增寬變窄，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞及干濕性啰音。心界向左擴大，心率56次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝頸靜脈回流征陰性，腎區無叩痛，雙下肢無水腫。同時，進行了一系列的輔助檢查，項目包括：血常規、血生化、胸片、心電圖、動態心電圖、超聲心電圖、磁共振和冠狀動脈造影。

1.2 診治方法

1.2.1 診斷依據 患者反復發作心悸、胸悶、胸痛，出現頭暈、黑矇；體查示心界向左擴大；心電圖示竇性心律時可見完全性右束支阻滯，Tv1-v4倒置，Epsilon波，室性心律失常為室性心動過速；動態心電圖示竇性心律及1008陣室性心動過速；超聲心動圖示二、三尖瓣返流，左室收縮功能測值正常低限；磁共振示左室射血分數降低，右心室后壁（間隔壁）及心尖部內壁纖維化信號，結合心肌灌注成像考慮：致心律失常性右室心肌病；冠狀動脈造影示冠脈正常。由此判斷患者系致心律失常性右室心肌病。

1.2.2 治療方法 給予胺碘酮治療室性心動過速，因患者室速反復發作，建議患者行ICD植入。

2 討 論

2.1 病因分析 致心律失常性右室心肌病的因素很多，根據近年來的研究進展，大致可以分為以下四種。遺傳因素：基因突變：TGF-3，RYR-2，desmoplakin，plakophilin-2，plakoglobin；炎癥學說：柯薩奇B3病毒、腺病毒、巨細胞病毒、丙型肝炎病毒以及細小病毒B19；個體發育異常學說：右心室病變系右心室先天性發育不良所致；退變或變性學說：右心室心肌缺損是由于某種代謝或超微結構缺陷引起的進行性心肌細胞變性壞死的結果。

2.2 發病機制

2.2.1 遺傳因素 對部分家族性發病情況的調查顯示，本病的發生與遺傳因素有一定關系，常是由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致，并通過家族性連鎖分析確定了7種獨立的致心律失常性右室心肌病，即ARVD/C1，14q23-q24；ARVD/C2，1q42-q43；ARVD/C3，14q12-q22；ARVD/C4，2q32；ARVD/C5，3p23；ARVD/C6，10cpl2-p14；ARVD/C7，10q22。ARVD/C的分子和細胞水平發病機制尚不十分明了，雖然細胞凋亡已被證實是其分子發病機制的關鍵，但仍不清楚有多少ARVD/C相關基因的突變與心肌細胞凋亡有關，或使其對凋亡易感。細胞凋亡的機制與途徑亦不清楚，有報道稱β-腎上腺素可刺激及誘導心肌細胞營養障礙，并隨之出現細胞凋亡；也有人認為凋亡是心肌對生物化學壓力的反映，強調蛋白激酶信使通路特別是壓力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。

2.2.2 代謝異常 雖然有研究提示本病是一種遺傳性疾病，但較多病人并無家族史，因此有人認為本病是一種代謝性疾病右心室的心肌細胞進行性地被纖維脂肪組織所替代以骨骼肌進行性變性為特征的肌萎縮癥可看作是本病的對應性疾病。

2.2.3 心肌炎 有報道少數ARVD/C病人心肌的病理改變酷似心肌炎。這可能是既往心肌的炎癥性病變特征隨時間推移已基本或完全消退最終使心肌被纖維脂肪組織所替代的緣故。

2.2.4 室性心律失常與運動 有人用超聲心動圖測量了41位健康運動員運動前后左右心室內徑的大小，發現運動后右心室內徑明顯增大，并分析這可能系運動使右心室后負荷增加所致。右室壁伸展與兒茶酚胺分泌增多似可解釋本病患者常在運動時誘發左束支阻滯型室性心動過速。

2.3 病理 光鏡下典型的病理改變為右室全部或局部為纖維脂肪組織或單純脂肪組織所替代，肌小梁變平；心內膜亦有纖維化局部偶有單核細胞或炎性細胞浸潤；室間隔較少受累，但可見局灶性間質纖維化。有學者根據組織學表現不同，將本病分為脂肪替代型和纖維脂肪替代型兩型但亦有學者認為這兩種類型可能代表心肌病變過程的兩個連續階段，推測在單純脂肪浸潤的基礎上加上心肌炎和心肌損害，便可發生心肌纖維化使單純脂肪替代型轉變為纖維脂肪替代型。由于纖維脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴細胞、單核細胞浸潤伴少許心肌細胞變性壞死而心肌壞死多不明顯，因此有人推測其進行性心肌細胞減少的原因可能是心肌細胞凋亡所致。

2.4 臨床分類

2.4.1 心律失常型 以右心室折返性室性心動過速多見，反復暈厥或猝死為首發征象。由于發生室性心律失常，患者可訴心悸、胸悶、頭暈。少數病例有竇房結功能障礙、房室傳導阻滯和室內傳導阻滯等心律失常。

2.4.2 右心衰竭型 多見于右室病變廣泛者。臨床表現為頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，淤血性肝腫大，下垂性浮腫和漿膜腔積液等體循環淤血征象。

2.4.3 無癥狀型 少數患者沒有癥狀，在常規X線檢查時發現右心室擴大。

2.5 輔助檢查

2.5.1 心電圖 大多數病例呈左束支傳導阻滯型室速或頻發室早，部分病例表現為多形性室速，房性心律失常、病竇、房室傳導阻滯。

2.5.2 心臟影像學檢查 超聲心動圖可發現右心室擴大、收縮活動減弱和局限性反常運動、室壁變薄、室壁瘤樣膨出，可有附壁血栓形成。心臟磁共振顯像可以提供右心室心外膜脂肪組織的證據。右心室造影顯示右心室腔擴大、右心室收縮減弱和局限性運動障礙，但極度擴大的右心室顯影欠佳。

2.5.3 電生理檢查 通過心內膜標測技術發現激動通過右心室傳導緩慢，通過病灶部位更慢，由于傳導速度不均可形成折返環，因而本病反復發生室性心動過速。電生理檢查不僅可以確定室速部位，也為藥物選擇或消融室速病灶提供參數。

2.5.4 心導管及心內膜活檢 右心房、右心室壓正常，右心衰時可增高。心內膜心肌活檢可發現右室局部或全部心肌缺如或減少，被纖維或脂肪組織替代，偶有心肌細胞變形、少量單核細胞或炎性細胞浸潤。

2.6 治療方法 由于病因不明，尚無有效治療方法。目前主要分為藥物治療和非藥物治療。

2.6.1 藥物治療 對心律失常者可使用各種抗心律失常藥物。可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。視病情可單獨應用，也可聯合用藥。Ⅲ類抗心律失常藥：通常用索他洛爾、胺碘酮治療，或聯合治療；Ⅰc（如普羅帕酮）抗心律失常藥加上β受體阻滯劑（如心得安、倍他樂克），或胺碘酮加上β受體阻滯劑對預防室性心動過速反復發作有效。應用β受體阻滯劑可減少猝死的危險。藥物治療的主要目的在于減輕癥狀，例如頻發室早導致的反復性心悸。有報道將電刺激法動態心電圖及運動試驗相結合，判斷藥物治療病的有效率依次為：索他洛爾（83%）、維拉帕米（50%）、胺碘酮（25%）、β-受體阻滯劑（29%）。索它洛爾對于治療室性心律失常的效果最好，可作為首選藥物，但需要檢測QT間期。胺碘酮有一定療效，但未證明比索他洛爾更有效，考慮到長期治療中潛在的不良反應，尤其是年輕患者，胺碘酮并不作為首選藥。室性心律失常通常出現于快速心室率之后，提示交感神經的興奮是一個重要的參與因素，臨床常常使用β-受體阻滯劑，可能是抑制了交感神經。如果β-受體阻滯劑無效，可以加用胺碘酮以抑制室性心律失常。亦有人認為，胺碘酮或胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯合使用，是預防致心律失常性右室心肌病患者室性心動過速復發的最有效藥物。I類抗心律失常藥物在臨床中的應用尚無證據，建議不作為推薦使用。患者出現心房顫動、明顯的心室擴張或室壁瘤時應考慮抗凝治療，肺栓塞及腦栓塞均可以出現在ARVC患者上，治療原則同相應指南。

2.6.2 非藥物治療 ①導管射頻消融術：有報道本病伴室性心動過速者在心內膜標測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發作，但隨訪期間部分病例出現了另一種類型的室速，提示致心律失常性右室心肌病是一種病變呈進行性發展的心肌病，易出現多種類型的室性心動過速。射頻消融治療成功率低，復發率高，且由于室壁菲薄，故不作為推薦治療。現射頻消融術僅是一種姑息性的治療或植入型心律轉復除顫器（ICD）的輔助治療。②植入型心律轉復除顫器（ICD）：對反復發作和/或藥物無效室速或伴暈厥的高危患者，首選ICD植入。ICD能可靠終止致死性心律失常，改善長期預后，明顯優于藥物或其他療法，可以增加生存率。③手術治療：適用于藥物治療無效的致命性心律失常患者。視病情可施右室切開術、右室局部病變切除術、心內膜電灼剝離術和右室離斷術。有報道對反復室性心動過速發作，用抗心律失常藥物治療無效的患者可采用手術治療。即先行心外膜標測，確定出現延遲心室動作電位的部位，在此基礎上做一處或多處的右心室壁部分切除術但手術的遠期療效仍有待進一步觀察。④心臟移植：難治性反復性室速和頑固性慢性心力衰竭的重癥患者，作心臟移植是最后的選擇。⑤針對發病機制的治療：已證實本病的發生與心肌細胞凋亡有關，有些藥物能抑制心肌細胞凋亡，保護心肌。如雌激素、維司力農（一種人工喹啉衍生物）硝苯地平美托洛爾等其研究及應用為致心律失常性右室心肌病的治療開辟了新途徑。

3 結 論

本例患者為女性，老年患病，無明顯右心室擴大及功能降低的癥狀、體征及輔助檢查證據，僅反復發作室性心動過速，心電圖示發作性室速呈左束支阻滯圖形，完全性右束支傳導阻滯，胸前導聯（V1-4）T波倒置，ST段見小棘波；磁共振示右心室后壁（間隔壁）及心尖部內壁纖維化信號，結合心肌灌注成像考慮：致心律失常性右室心肌病。因此，對于反復出現室性心動過速的患者，即使沒有右室擴大及功能降低的證據，也應考慮該病，完善相關檢查，以免漏診，導致不當的治療方式，以致引起嚴重的后果。

參考文獻

[1] 嚴霞，李慧.右心室相關心律失常的心電圖及臨床特點分析[J].江蘇實用心電學雜志，2012，21（03）：189-192.

[2] 楊揚，王志剛，任建麗，等.致心律失常性右室心肌病的臨床特點及超聲心動圖分析[J].臨床超聲醫學雜志，2013，15（02）：84-86.

[3] 張明昌，程思思，李備栩，等.致心律失常性右室心肌病的研究進展[J].中國法醫學雜志，2012，27（02）：123-125.

[4] 王潞，孫全格，黃文，等.致心律失常型右室心肌病暈厥1例報告[J].武警醫學院學報，2012，21（07）：566-567.

[5] 張偉，隋東江，郭俊英.老年心肌病臨床診治分析[J].中國地方病防治雜志，2011，26（06）：478.