胃癌根治術后早期腸內營養支持的臨床療效研究

徐文龍　羅森飆　范敏　謝越峰

[摘要] 目的 探討胃癌根治術后行早期腸內營養支持的臨床療效。 方法 將84例胃癌根治術后患者隨機分為實驗組和對照組，每組42例，實驗組在術后24 h內給予早期腸內營養支持。兩組術后48 h內均給予腸外營養支持。觀察并比較兩組患者的生化、營養和免疫指標、并發癥、術后腸道通氣時間、住院天數以及術后平均生存時間等指標。結果 實驗組患者術后第8天血漿前白蛋白水平高于對照組（P < 0.05），并發癥發生率低于對照組（P < 0.01），術后腸道通氣時間、排便時間、營養相關費用和住院天數均少于對照組（P < 0.05）。實驗組患者營養支持治療后的血清CD3、CD4、CD4/CD8、CRP和IgM水平顯著高于對照組患者營養支持后的水平（P < 0.05）。兩組患者三年隨訪期內的平均生存時間沒有統計學差異（χ2=0.086，P = 0.769）。 結論 胃癌根治術后行早期腸內營養支持有助于恢復腸功能，降低并發癥發生率和提高患者免疫力。

[關鍵詞] 胃癌根治術；腸內營養；腸外營養

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0025-03

胃癌根治術后患者的營養支持是鞏固手術治療效果和促進患者早日康復的重要措施。然而，經胃腸外途徑供給營養并不能提供術后患者機體所需的全部營養素，加之長期胃腸外營養會導致腸粘膜血流量下降和小腸絨毛萎縮，進而使腸粘膜屏障功能受損，增加腸源性感染的發生率[1]。目前，對胃癌根治術后患者進行腸外營養支持的研究較為普遍，而聯合腸內外營養對胃癌根治術后患者進行營養支持的研究并不多見。因此，本研究以上虞市人民醫院2004年1月～2009年1月間診治的84例胃癌根治術后患者為研究對象，進行早期腸內營養聯合腸外營養以及單獨腸外營養的療效對比，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 營養支持方法

實驗組患者術前在留置胃管的同時，將16號和18號胃管各一條捆綁在一起，16號胃管的前端插入18號胃管前端的側孔里，2條胃管同時從一側鼻孔插入患者胃內。術中將16號胃管取出，送至十二指腸降部或空腸上段，18號胃管仍留置胃腔，作胃腸減壓；全胃切除胃癌患者不置胃管；胃管接負壓引流袋以實現充分引流。實驗組患者術后24 h內通過鼻腸管輸注腸內營養劑，第1天輸注能全力500 mL，此后每位患者所需能量按30 kcal/（kg·d）計算，其余能量由葡萄糖鹽水補充。對照組患者術后常規禁食5 d，患者于胃癌根治術后48 h內擇期經外周靜脈穿刺進入中心靜脈導管或中心靜脈給予卡文1440 mL，其他熱量由葡萄糖鹽水提供。與此同時，實驗組患者同時進行腸外營養支持，腸外營養支持方案同對照組患者。兩組患者均嚴格按照各自營養支持方案進行營養供給直至患者能夠自己服食即結束，其它診療措施如抗感染治療、電解質補充以及傷口換藥等兩組患者間無差別。

1.3 檢測指標

1.4 生存分析

兩組患者均于治療結束、疾病好轉出院時起聯合采用電話和門診隨訪進行為期三年的隨訪，比較兩組患者的平均生存時間、一年生存率和三年生存率。

1.5 統計學方法

數據以均數±標準差表示，采用SPSS18.0統計軟件處理。定量資料的比較采用t檢驗和單因素方差分析，定性資料的比較采用χ2檢驗，生存資料的比較采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗。P < 0.05認為差異具有統計學意義。

2.6 兩組患者的生存分析

3 討論

從胃癌本身的病理生理發展來看，惡性腫瘤可造成機體代謝功能紊亂，碳水化合物大量消耗，脂肪、蛋白質等分解代謝增加，同時還可引起厭食、疲勞、消化道梗阻和疼痛等癥狀或體征。胃癌術后患者機體分解代謝更為亢進，因而營養支持在降低病死率、減少并發癥發生以及促進臨床康復等方面均起著重要作用。腸外營養（parenteral nutrition，PN）和腸內營養（enteral nutrition， EN）是臨床營養支持的兩大有效途徑，它們都能明顯改善機體營養狀態，提高免疫功能[2]。臨床實踐證實，胃腸道手術后短期功能障礙主要局限于胃、結腸麻痹，而小腸功能在消化道手術后大多能保持正常，這給術后早期EN的實施提供了理論依據[3]。本研究中術后早期實施EN的患者，遵循先慢后快、先少后多、逐日增加的原則，實施個體化治療。期間，個別患者在EN支持過程中出現腹痛腹脹現象，經減量和放慢營養液滴注速度后癥狀緩解，也進一步印證了早期EN的可行性。

一般認為使用全營養型的EN制劑進行EN支持和治療時，不會引起谷氨酰胺不足或者缺乏所致的腸功能障礙。既往研究表明EN制劑能全力可為患者提供足夠的氨基酸和能源物質，在改善氮平衡、營養狀況方面的臨床療效優于PN，并且EN支持開始越早，患者機體合成代謝恢復也越早[4]。本研究結果也顯示，實驗組并發癥較對照組少，同時腸道通氣時間和術后住院時間明顯縮短。該結果同樣驗證早期EN可以改善局部胃腸黏膜的血流量、促進胃腸蠕動、中和胃酸、保護胃黏膜、防止菌群失調和應激性潰瘍，并使患者營養代謝更符合正常生理規律，從而降低并發癥的發生率。并且，從另一方面也提示，早期EN能促進腸道功能恢復以及肛門排氣，從而減輕患者腹痛腹脹的癥狀[5]，但在大手術后早期胃腸功能尚未恢復之前，大量快速采用EN制劑可能增加患者腹痛腹脹的發生率，甚至還能夠引起惡心嘔吐等胃腸道反應，嚴重者還可發生誤吸而導致吸入性肺炎。因此，本研究中先應用5%的糖鹽水50 mL/h緩慢滴注，待患者適應一段時間后換用能全力并逐漸增加EN制劑的量和滴注速度，并且實時根據患者的耐受程度做出相應的調整，是具有相應的理論依據。

文獻報道提示，連續使用PN支持超過兩周就可導致腸黏膜萎縮，同時腸內分泌型免疫球蛋白含量明顯減少[6，7]。加之，胃癌根治術后患者胃腸道存在不同程度的腫脹和黏膜損傷，腸黏膜屏障功能的變化以及術后使用抗生素誘導的細菌移位，使得術后患者的免疫功能受到極大的影響。本研究結果發現，實驗組患者EN支持后的血清CD3、CD4、CD4/CD8、CRP和IgM水平顯著高于支持前，且還顯著高于對照組，提示術后早期EN能維持腸道免疫活性，效果優于PN，且更有助于腸上皮細胞正常分泌，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進胃腸蠕動，增加腸道血流，并進一步防止因細菌移位所引起的內源性感染[8，9]。同時，該發現還提示，免疫功能的改善及營養水平的供給可通過增強血流循環，提高機體自身耐受水平的方式有效降低術后各種并發癥的發生概率[10]。

綜上，胃癌根治術后早期EN具有操作簡單、價格較低、安全有效、并發癥少等優點。EN能保持胃腸內黏膜結構和功能的完整性，減少細菌移位的發生，及時進行腹腔內臟功能的復蘇，進而阻止多臟器功能障礙的發生。同時，EN還可有效降低腹部手術并發癥的發生率，縮短住院時間和降低住院費用，間接提高患者生存率，具有較高的臨床價值和推廣意義。

[參考文獻]

[1] Schulman Rifka C，Mechanick Jeffrey I. Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness[J]. World review of nutrition and dietetics， 2012，105：69-81.

[2] 溫冰. 胃癌術后不同營養途徑對病人愈后的影響[J]. 醫學研究雜志，2006，35（5）：59-61.

[3] Vanek Vincent W. Providing nutrition support in the electronic health record era： the good，the bad，and the ugly[J]. Nutrition in clinical practice：official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，2012， 27（6）：718-737.

[4] Dervan N，Dowsett J，Gleeson E，et al. Evaluation of over-and underfeeding following the introduction of a protocol for weaning from parenteral to enteral nutrition in the intensive care unit[J]. Nutrition in clinical practice：official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，2012，27（6）：781-787.

[5] Kiss Caroline M，Byham-Gray Laura，Denmark Robert，et al. The impact of implementation of a nutrition support algorithm on nutrition care outcomes in an intensive care unit[J]. Nutrition in clinical practice：official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，2012，27（6）：793-801.

[6] Codner Panna A. Enteral nutrition in the critically ill patient[J]. The Surgical clinics of North America，2012，92（6）：1485-1501.

[7] 陸貝，蔡陽，封光華，等. 谷氨酰胺強化腸內營養在全胃切除術后早期短期應用[J]. 醫學研究雜志，2007，36（10）：46-48.

[8] Keung Emily Z，Liu Xiaoxia，Nuzhad Afrin，et al. In-hospital and long-term outcomes after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with malignancy[J]. Journal of the American College of Surgeons，2012，215（6）：777-786.

[9] Thibault Ronan，Pichard Claude. Parenteral nutrition[J]. World review of nutrition and dietetics，2012，105：59-68.

[10] Bicakli Derya Hopanci，Yilmaz Medine C，Aksoylar Serap，et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients[J]. Pediatric Blood & Cancer，2012，59（7）：1327-1329.

（收稿日期：2013-01-21）