21例老年急性心肌梗死死亡原因的臨床分析

宋芙榮　孫鴻彬　彭旭輝　郭改平

[摘要] 目的 分析老年人急性心肌梗死（AMI）患者的住院死亡原因及相關危險因素。 方法 選擇2010年10月～2012年10月住院的AMI患者114例，分為死亡組21例和存活組93例，對病史資料進行回顧性研究，比較兩組既往病史、梗死部位、并發癥等特點，分析死亡高危因素。 結果 老年AMI患者住院期間總病死率36.7%。多部位、廣泛前壁心梗、既往有糖尿病死亡率明顯高于存活組。死亡方式：泵衰竭（心衰、心源性休克或二者并存）死亡率52.3%，心臟驟停死亡率28.6%，心臟破裂死亡率4.8%，心外因素死亡率14.3%。 結論 老年AMI死亡率高，心力衰竭、心源性休克、心律失常是導致死亡的主要并發癥。既往有糖尿病是死亡的主要危險因素。

[關鍵詞] 心肌梗死；老年人；死亡率；回顧性分析

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0156-02

急性心肌梗死（AMI）系冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[1]。它是老年（≥70歲）心臟病中最多見的一種，是心血管內科的急危重癥，具有發病率及病死率高的特點，嚴重危害人民身體健康。降低其病死率是多年來心臟病學者為之奮斗的目標。本文通過對21例急性心梗主要死亡因素及其臨床特點的分析，為降低本病的死亡率提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2010年10月～2012年10月住院的AMI患者114例，男73例，女41例； 年齡≥70歲49例，男30例，女19例；<70歲65例，男43例，女22例。114例分兩組：存活組93例，男63例，女30例；≥70歲31例，男19例，女12例；<70歲62例，男44例，女18例。病死組21例，男10例，女11例；年齡≥70歲18例，男9例，女9例；<70歲3例，男1例，女2例。診斷符合1978年WHO急性心梗的診斷標準，高血壓診斷符合1999年高血壓診斷標準；糖尿病符合1998年WHO 糖尿病診斷標準。

1.2 方法

將患者分為病死組和存活組，對病史資料進行回顧性分析：心血管病史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心梗、心衰、吸煙、飲酒等；并發癥包括心衰、心源性休克、心律失常、肺炎、梗死后心絞痛等；急性心梗的發病年齡、性別、梗死部位，并對相應的結果進行分析。

1.3統計學方法

3 討論

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病，一旦發生，死亡率高。有文獻報告在非老年急性心梗組中死亡率為8.6%，而在老年急性心梗組中為21%，死亡率明顯高[2]。本組資料顯示，老年AMI患者死亡率高，可達36.7%，與文獻報道接近。

老年AMI患者死亡率高，可能因為：①老年人冠狀動脈病變受累的分支多，且心肌纖維化，心肌收縮力下降，室壁順應性減低，一旦發生心梗易致泵衰竭[4]；②老年人易多種疾病并存，尤其是合并糖尿病者多，因糖尿病不僅引起冠脈硬化，同時多并存有微血管病變，致彌漫性心肌病變，故發生心梗前多有潛在心功能不全，加之多為2～3支病變，梗死面積更大，更易造成泵衰竭從而發生心源性休克；同時嚴重心律失常和室顫也易發生在合并糖尿病患者，糖尿病易糖代謝異常，三大物質代謝紊亂，且自主神經多有病變，因而致心肌代謝異常，乳酸增高，鈉鉀離子分布不平衡，使心電處于不穩定狀態，易發生折返激動和誘發室顫[5]；③老年人AMI時多合并有高血壓、腦血管疾病、心力衰竭、休克、呼吸困難、意識障礙等癥狀[6]，此時其對疼痛的敏感性減低，即使出現急性心梗可以是無癥狀或癥狀不典型，通常沒有典型的胸痛，而是表現為上腹不適、咽喉部發緊、牙痛、后背部疼痛或不明原因暈厥、呼吸困難、煩躁不安等，可能會到消化科、口腔科、呼吸科等首診，從而延誤治療。

現代心肌梗死雖治療進展迅速，但一旦出現急性心肌梗死，無論采取溶栓、介入等，死亡率仍高，且老年AMI行溶栓、介入的機會偏少。因此我們認為，若想進一步降低死亡率，首先仍是預防為主，尤其是患糖尿病、高血壓的病人，早檢查，早預防。其次，對已患急性心梗的患者，應及早識別高危患者的病情特點，我們從臨床中觀察到，下列情況易導致急性心梗患者死亡，應及時鑒別，積極預防。年齡≥70歲；大面積、多部位心梗；入院后一直心室率>100次/分；AMI后出現束支傳導阻滯；AMI合并室壁瘤；左室射血分數低（EF值<40%）；新出現的心臟雜音，如心臟二尖瓣聽診區突然聞及收縮期雜音，提示有乳頭肌功能失調，若是聽到全程雜音，可考慮室間隔穿孔；AMI合并糖尿病、高血壓、肺部疾患；情緒不穩、恐懼、焦慮等等。

從本組及文獻的其他臨床資料可以看出，急性心梗的死亡有一定的誘因，如用力大小便，此時可使胸腹壓增高，心率增快，從而增加心肌耗氧，導致嚴重心衰或惡性心律失常的發生而致死。情緒激動可導致血壓突然升高，心臟負荷增大，心室內壓力驟增，導致心臟破裂。因次我們要盡力避免誘因出現，如避免用力大小便，保持大便通暢，可適當鎮靜，避免情緒激動。

總之，AMI患者的死亡與患者年齡大小、心梗部位、心梗的并發癥、是否同時患糖尿病等有密切關系。因此降低AMI死亡率的關鍵在于，在中青年人群中提倡健康的生活方式，積極有效的預防知識的提高，合理治療冠心病，對患急性心梗后積極有效的治療，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心功能，嚴密觀察生命體征，積極治療原發病及并發癥如肺部感染，同時應預防發生多臟器功能衰竭。本資料顯示，急性心梗合并糖尿病應是今后防控的重點。

[參考文獻]

[1] E.Boersma N，Mercado D，Poldermans，et al. Acute myocardial infarction[J]. The Lancet，2003，（361）：847-858.

[2] V Schachinger B，Assmus M，Britten，et al. Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarctionFinal one-year results of the TOPCARE-AMI Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology，2004，44（8）： 1690-1699.

[3] Michael J. Lipinski，Giuseppe G.L.Biondi-Zoccai，Antonio Abbate，et al.Impact of Intracoronary Cell Therapy on Left Ventricular Function in the Setting of Acute Myocardial Infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2007（50）：1761-1769.

[4] 郭曉萍，郝愛萍，張艷霞. 急性心肌梗死患者住院死亡42例臨床分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2007，15（10）：749-751.

[5] 劉道軒，單曉清. 糖尿病的心血管系統表現及其處理[J]. 中國實用內科雜志，1998，18（6）：366-367.

[6] B J Gersh，RD Simari，A Behfar，et a1. Cardiac cell repair therap3：A clinical perspective[J]. Mayo Clin，2009，84（10）：876-892.

（收稿日期：2013-01-30）