循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論在急診兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：加強(qiáng)急診兒科臨床教學(xué)是當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育關(guān)于兒科急救醫(yī)學(xué)面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。本文從醫(yī)學(xué)教育模式的角度，將循證醫(yī)學(xué)思想貫穿于病例討論教學(xué)法中，這種循證醫(yī)學(xué)與病例討論相結(jié)合的教學(xué)模式更加有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；病例討論；急診兒科；臨床教學(xué)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）40-0154-02

急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門跨各臨床專業(yè)的新興學(xué)科，它既有本身的理論體系，又與各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科緊密相連。急診醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展是現(xiàn)代社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的必然趨勢。急診兒科的特點(diǎn)是，起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救及時(shí)、處理得當(dāng)可將垂危患兒從死亡邊緣搶救過來，反之若錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，將造成難以挽回的后果[1]。因此，急診兒科醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，更應(yīng)具有不斷更新知識的思維和能力。而用更可信、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)兒科急診救治是當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向[2]。我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多沿襲50年代蘇聯(lián)的教學(xué)模式，即基礎(chǔ)—實(shí)習(xí)—臨床的模式。但是，隨著網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識更新速度加快，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化成為目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，而循證醫(yī)學(xué)是評估醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更科學(xué)、重要的手段。為此，筆者所在的科于2010年開始運(yùn)用病例討論與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方式進(jìn)行臨床教學(xué)。本文試就筆者所在的科急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用病例討論結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和體會進(jìn)行討論。

一、病例討論在急診兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

病例討論教學(xué)法是指針對某一典型的病例，提出問題先讓學(xué)生討論，教師再采取啟發(fā)式教學(xué)方式與學(xué)生一起討論、分析和總結(jié)的一種臨床教學(xué)方法。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論[3]。通過討論，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床思維和口頭表達(dá)能力，并對所學(xué)的書本知識加強(qiáng)記憶，加深理解。同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題的能力。臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性，每一名醫(yī)生都要在掌握理論知識的基礎(chǔ)上不斷地進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，不斷提高自己對疾病診斷和治療的能力。尤其對于兒科急診醫(yī)生來說，每天面對的都是情況復(fù)雜和需要急救復(fù)蘇的患兒，更需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和處理突發(fā)事件的能力。當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí)，醫(yī)生要能對病情做出及時(shí)和準(zhǔn)確的判斷，并且采取有效的措施，將患兒的危險(xiǎn)降至最低。通過病例討論這種教學(xué)方式，學(xué)生可以從既往的臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提高臨床能力。病例討論教學(xué)方式也為科研工作提供了充足的素材和研究思路，推動了科研工作的發(fā)展。科研課題的設(shè)計(jì)往往來源于臨床實(shí)踐，學(xué)生可以通過臨床病例討論發(fā)現(xiàn)臨床中需要解決的問題，查找資料后進(jìn)行科研課題的設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)。但是，病例討論教學(xué)法也有其局限性，它的教學(xué)過程主要是師生互動的過程，因此，教學(xué)效果受學(xué)生參與程度與教師對于病例臨床及基礎(chǔ)掌握的全面程度的影響，如果學(xué)生參與程度高，教學(xué)過程進(jìn)展順利，教學(xué)效果就好。如果學(xué)生的主觀能動性不夠、積極性不高和參與性不強(qiáng)，則教學(xué)效果不理想。如果教師本身對于疾病了解不深入和不全面，在診斷及治療上沒有根據(jù)客觀的證據(jù)進(jìn)行教學(xué)，往往會把病例討論變?yōu)榻處焸€(gè)人經(jīng)驗(yàn)的單方面介紹，教學(xué)效果勢必大打折扣。

二、循證醫(yī)學(xué)在急診兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是一種新的、高效的、終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式，其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究成果，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)尊重患者對治療方案的選擇，將三者完美的結(jié)合而制訂出的治療方案”[4]。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，提出臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思路和新模式。其不同于以往根據(jù)醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)、零散的臨床研究資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治患者的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法，而是根據(jù)患者的具體情況，找出相關(guān)的文獻(xiàn)研究資料，并對文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，將醫(yī)生的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識與當(dāng)前最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來，將最有效、安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于患者。循證醫(yī)學(xué)并非要取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法，而是強(qiáng)調(diào)“任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上”。與其他臨床學(xué)科比較，兒科學(xué)有其自身的臨床特點(diǎn)：兒童存在較大個(gè)體差異，如年齡差異，因此，不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量兒童的健康和疾病狀態(tài)。患兒往往病情變化快，疾病后機(jī)體的修復(fù)能力也相對較強(qiáng)。這就要求兒科醫(yī)生必須具有堅(jiān)實(shí)的臨床理論基礎(chǔ)以及強(qiáng)有力的綜合分析能力。只有不斷學(xué)習(xí)，才能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，才能將最有效的臨床技術(shù)運(yùn)用于臨床，循證醫(yī)學(xué)的興起正好為此提供了新的學(xué)習(xí)方法。在今天，僅靠個(gè)人或一個(gè)研究群體是很難積累完整的臨床資料的，循證醫(yī)學(xué)更加符合現(xiàn)代兒科急診醫(yī)學(xué)臨床的要求。在兒科急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，對培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科急診醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。但是，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)同樣具有一定的局限性。典型的循證醫(yī)學(xué)模式通常包括五個(gè)步驟[5]：（1）根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的情況提出臨床問題；（2）全面系統(tǒng)地收集相關(guān)資料，尋找證據(jù)；（3）嚴(yán)格評價(jià)研究證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性、臨床重要性、外部真實(shí)性；（4）應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題；（5）后效評價(jià)。我們教學(xué)的對象一般是剛畢業(yè)的學(xué)生，其臨床經(jīng)驗(yàn)不多，文獻(xiàn)檢索的能力較差，評價(jià)研究證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性、臨床重要性、外部真實(shí)性的能力相對缺乏，所以教學(xué)過程中不僅要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維來進(jìn)行教學(xué)，還應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)性、完整性。

三、循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論在急診兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

病例討論教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題為中心，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)，因此，將循證醫(yī)學(xué)思想貫穿于病例討論教學(xué)法中，這種循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論教學(xué)模式更加有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。病例討論教學(xué)法能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識同臨床實(shí)踐有機(jī)地聯(lián)系起來，通過提出問題、分析問題、尋找解決問題的最佳答案，其實(shí)也就是臨床思維的過程。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、對文獻(xiàn)資料的嚴(yán)格評價(jià)提高信息獲取、分析和解決問題的能力。通過這種主動的學(xué)習(xí)方式，能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，養(yǎng)成利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等知識載體，堅(jiān)持自我教育的習(xí)慣。在臨床實(shí)踐過程中尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為醫(yī)學(xué)生科研意識和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。兒科急診醫(yī)生都具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床帶教中應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)他們不斷閱讀國內(nèi)外有價(jià)值的急診醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并且對文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)木C合分析，提高臨床思維能力。通過以病例討論教學(xué)方法為基礎(chǔ)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，提高教學(xué)效果。筆者所在的科定期選編典型病例和疑難病例，在正式討論之前提前發(fā)放病例資料，提出問題，由學(xué)生自己去復(fù)習(xí)疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識，并通過網(wǎng)絡(luò)尋找最佳的診斷和治療方法，同時(shí)，教師課前要充分查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，充分備課。討論時(shí)不是一次性從診斷討論到治療，而是提出一系列的問題，查閱相關(guān)問題的循證研究，對問題進(jìn)行逐一討論和分析評價(jià)，找到當(dāng)前的最佳診斷、治療方案和存在的問題。最后，教師總結(jié)講評，講評的重點(diǎn)在于啟迪學(xué)生的思維，而非宣布答案。經(jīng)過一年多以來的教學(xué)實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論的教學(xué)方法取得了顯著的效果，贏得了學(xué)生的好評。

但是，這種新型教學(xué)模式的實(shí)施有一定難度，它要求教師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和敏銳的循證思維，同時(shí)要求學(xué)生有較強(qiáng)的自學(xué)能力、文獻(xiàn)搜索能力、獨(dú)立思考能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]沈洪.急診醫(yī)學(xué)應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（4）：198-201.

[3]傅曉敏，王水英.臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的問題與對策探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，（4）：82.

[4]李幼平.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009.