TIA與腦梗死的相關性

高春燕 英俊岐

短暫性腦缺血發作(TIA)和腦梗死是神經科的常見急癥，是同一缺血性腦損傷動態演變過程的不同階段，隨著科學的發展，人們對TIA與腦梗死的關系有了更深入的認識。一方面TIA可以進展為腦梗死，另一方面TIA又能改善繼發性腦梗死的預后。本文探討TIA與腦梗死的相關性。

1 TIA定義的演變

美國第四屆腦血管病普林斯頓會議在1965年將TIA定義為:突然出現的局灶性或全腦神經功能障礙，持續時間不超過24 h，且排除非血管源性原因［1］，這是傳統的TIA定義。隨著TIA研究的不斷深入，其經典定義受到挑戰。有研究表明，TIA平均發作時間頸內動脈系統為14 min左右，椎-基底動脈系統為8 min左右。發作時間大于1 h的大部分患者均有不同程度腦梗死［2］。Albers等［3］在2002年修改TIA的定義為:TIA是短時間發作的神經功能障礙，是由局灶性腦或者視網膜缺血所致，臨床癥狀持續時間一般不超過1 h，并且沒有急性腦梗死的證據。

隨著醫學影像技術的不斷進展，TIA持續時間的概念不斷被淡化。Shah等［4］的研究表明，在持續時間＜24 h的TIA中，60%持續時間＜1 h。在持續時間＜1 h的患者中，約30%在彌散加權成像(DWI)中存在腦損傷的證據。在持續時間6～24 h的缺血事件中，不足60%的患者DWI存在腦梗死的證據。因此，1 h時間定義并不能區分有無組織梗死。有鑒于此，2009年6月美國心臟協會和美國卒中協會提出了新的TIA定義:腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的未伴發急性梗死的短暫性神經功能障礙［5］。新定義表明，是否有梗死才是TIA和腦梗死的唯一區別，癥狀持續時間不再是TIA的關鍵所在。

2 TIA與腦梗死的異同

TIA和腦梗死具有相似的病理生理基礎，都是由各種原因導致的腦組織缺血。兩者從病因學和治療學的角度看，并無本質區別，是缺血性腦損傷這一動態過程的不同階段。從并不造成神經元損害的短暫輕微腦缺血到可造成部分神經元缺失的中度腦缺血再到可造成腦梗死的嚴重腦缺血是連續的疾病譜。TIA為短暫性神經功能障礙［5］，具有可逆性、一過性的特點。老齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙、缺乏運動等均為TIA和卒中已知的共同危險因素。Kidwell等［6］效仿心血管系統“急性冠脈綜合征”的定義，提出了“急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS)”的概念，用來籠統地描述那些在急性期我們尚不能確定是TIA還是腦梗死的腦缺血事件。對TIA患者的臨床和影像學表現進行綜合評估，確定是否存在急性腦損傷，積極干預，挽救缺血腦組織，這才是區分TIA和腦梗死的關鍵。

3 TIA短期可進展為腦梗死

3．1 TIA后近期腦梗死的發病率 研究顯示，15% ～20%的缺血性卒中患者在發病前曾經發生過TIA［7］。研究發現，4%的TIA患者24 h內發生腦卒中，5%的在2 d內發生腦卒中，8% ～12%的患者7 d內發生腦卒中，9．2%的患者在30 d內發生腦卒中，10% ～20%的患者90 d內發生腦卒中［8］。所以，TIA進展為腦梗死的最高風險時段為發作后的最初幾天，是TIA被視為急、危、重癥的依據。但目前對其相關危險因素的重視不夠和對TIA的誤判、低估，是導致TIA進展為腦梗死發病率增高的重要原因。

3．2 TIA短期進展為腦梗死的危險因素

3．2．1 TIA的病因和癥狀持續時間:TIA是一組有著不同病因的臨床綜合征。TIA的預后在某種程度上取決于其病因。研究顯示，病因為大動脈粥樣硬化的TIA患者卒中風險最高，而病因為小動脈病變的 TIA患者卒中風險最低［9，10］。Albers等［3］認為，TIA患者潛在的發病機制是比癥狀的持續時間更關鍵的預后決定因素，然而，在每一相同機制范疇內，TIA的持續時間越長預示再發腦梗死的風險越大。伴有大動脈粥樣硬化疾病的TIA患者，其7 d和30 d腦梗死發生的危險分別是4．0%和12．6%。而腔隙性梗死患者相同時間內腦梗死再發風險僅為0和2%。Ois等［11］發現，近期TIA史(7 d內)是患者預后不良的獨立危險因素，與僅出現感覺或視覺癥狀的相比，出現肢體無力或言語障礙者梗死風險顯著增高。另外，癥狀持續時間越長，發作越頻繁，預后越差。

3．2．2 血管病變:Calvet等［12］報道，大動脈狹窄為TIA患者發生腦梗死的獨立危險因素。如頸內動脈狹窄50%～99%的TIA患者腦梗死發生率 2 d和 90 d內分別為 5．5%和20．1%［13］。顱內血管狹窄50% ～99%的TIA患者，腦梗死發生率90 d內為6．9%［14］。TIA發病后的卒中風險隨動脈狹窄程度的增高而增高，對于有動脈狹窄的TIA患者，除應用抗血小板藥外，也應給予調脂藥物穩定斑塊和減緩動脈硬化發展，以減少斑塊脫落和血管閉塞，并盡早對重度狹窄或閉塞的患者行頸動脈內膜切除術或血管成形和支架置入術以預防腦梗死［15］。

3．2．3 心臟病:Medi等［16］認為，TIA 患者合并非瓣膜病性心房顫動(atrial fibrillation，AF)是發展成腦梗死最強的獨立危險因素。對于其他類型的心臟病，包括急性心肌梗死、擴張性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等，如有心功能不全，無論有無癥狀均是影響TIA預后的危險因素，腦梗死風險是心功能正常者的2倍。

3．2．4 高血糖:糖尿病以及糖耐量異常 是TIA發展至腦梗死的獨立危險因素。Vermeer等［17］通過對3 127例 TIA患者2．6年的隨訪研究發現，糖耐量異常組腦梗死發生率是血糖正常組的2倍，而糖尿病組梗死發生率則增高接近3倍。

3．2．5 血脂異常:研究表明，積極調脂治療可有效預防TIA患者發生腦梗死，他汀類藥物可顯著降低總膽固醇和LDL-C、TG水平，使TIA患者的腦梗死風險降低20% ～50%［18］。

3．2．6 其他因素 有研究發現，對于55歲以上TIA患者，年齡每增大10歲，其腦梗死風險成倍增高，死亡風險則增高79%［19］。另有研究表明血漿C反應蛋白、纖維蛋白原、脂蛋白相關磷脂酶A-2是TIA后發生腦卒中的預測因素［20］。但目前，此類研究數目較少，還需大規模臨床實驗證實。

4 TIA對后繼腦梗死有腦保護作用

TIA是腦梗死的危險因素，而另一方面有很多文獻提出TIA對后繼腦梗死有腦保護作用，其保護作用是通過短暫缺血/缺氧觸發內源性神經細胞保護機制，增加神經元細胞對繼發致死性缺血/缺氧的抵抗能力，這種神經元保護作用稱為缺血耐受或缺血/缺氧預處理，但其具體機制尚未完全闡明。影響TIA產生腦保護的因素如下。

4．1 TIA的發作頻率 研究觀察，TIA發作2～3次后發生腦梗死的患者神經功能受損較輕，僅發作1次或3次以上者和從未發生TIA者神經功能受損程度較重，推測原因為1次缺血發作時間太短，還不能產生缺血耐受;而發作大于3次以上者，因為發作間隔短暫，累積性損傷導致神經元發生壞死，不能產生缺血耐受［21］。

4．2 TIA發作持續時間 Moncayo等［22］發現，曾有 TIA發作且持續時間在10～20 min的患者，之后發展為腦梗死者，其預后較之前無TIA或有TIA發作但持續時間短于10 min或超過20 min的患者好。推測腦缺血20 min是產生腦保護的“關鍵時間”。

4．3 TIA與腦梗死間隔時間:有研究表明，缺血耐受發生于首次TIA發作后至少24 h，持續5～7 d，屬一短暫現象［23］。Moncayo等［22］也觀察到，在TIA發作1周內發生腦梗死者，其神經功能缺損較輕，Ⅰ級預后發生率高。

4．4 TIA與腦梗死體積 有研究通過核磁共振成像觀察到，TIA發作和發生腦梗死的間隔時間＜4周和≥4周相比，前者的梗死面積減少，梗死區血流量較多，彌散加權擴散系數和平均血流速度都好于后者［24］。

TIA可謂腦梗死的雙刃劍，但隨著用來鑒別TIA與腦梗死的臨床、實驗室和影像學技術的不斷進步，人們對其認識也將日益深入。積極開展健康教育，對有TIA癥狀的患者及時評估，專業治療可明顯減少卒中的致殘率、病死率、復發率。

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