羊水栓塞臨床分析

展艷萍 王雙 盧艷梅 趙瑞紅 盧福珍 郭會卿

羊水栓塞是在分娩過程中，羊水突然進(jìn)入母血循環(huán)，引起的肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。發(fā)病率各家報(bào)道相差較大，國外1/80 000～1/8 000［2］，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為 1/2 600 668 ～ 1/3 000［3］。本文為1/4505．4，與于曉蘭等［4］報(bào)道相近。

1 資料與方法

1．1 一般資料 保定市所屬保定市婦幼保健院、蠡縣醫(yī)院等5家醫(yī)院，2002年1月至2011年12月共分娩180 217例，發(fā)生羊水栓塞40例。按患者預(yù)后將其分為2個(gè)組，存活組23例，死亡組17例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史記錄，既往體健，無心臟病史，并具有典型臨床表現(xiàn)和下述任何一項(xiàng):(1)典型臨床表現(xiàn):突然發(fā)生的不能解釋的呼吸困難、嗆咳、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、低血壓、休克、心跳驟停等癥狀;(2)產(chǎn)后出血，血不凝，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽性［纖維蛋白原(FIB)＜1．5 g/L，3P實(shí)驗(yàn)陽性，血小板進(jìn)行性下降＜100×109L，或外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞］;(3)腔靜脈血或心臟內(nèi)找到羊水成分;(4)尸體檢查確診。遲發(fā)型羊水栓塞指分娩后2 h以上發(fā)病，具有典型臨床癥狀者［5］。

1．3 方法 分別對以下5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析:(1)是否出現(xiàn)前驅(qū)癥狀;(2)是否在第一時(shí)間給予抗過敏及解除肺血管痙攣治療;(3)是否使用肝素;(4)羊水糞染情況;(5)是否切除子宮。

2 結(jié)果

40例羊水栓塞病例中，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀:存活組23例占100%，死亡組4例占23．5%;在第一時(shí)間給予抗過敏及解除肺血管痙攣治療:存活組23例占100%，死亡組0例;使用肝素:存活組18例占78．2%，死亡組2例，占11．8%;羊水糞染情況:存活組中，羊水清或Ⅰ°糞染16例占69．6%，Ⅱ°糞染7例占30．4%，Ⅲ°糞染0例;死亡組中，羊水清或Ⅰ°糞染 3例占17．6%，Ⅱ°糞染6 例占35．2%，Ⅲ°糞染8 例占47．1%;切除子宮:存活組3例占13．0%，死亡組5例占29．4%。

3 討論

3．1 及時(shí)診斷治療重視前驅(qū)癥狀，迅速做出診斷 立即給予抗過敏及解除肺血管痙攣治療，是搶救羊水栓塞成功的關(guān)鍵。羊水栓塞的前驅(qū)癥狀為:表現(xiàn)在分娩期及產(chǎn)后早期突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、嗆咳、氣急、發(fā)紺、嘔吐等，部分患者會出現(xiàn)恐懼感［6］。這些癥狀在臨床上往往被認(rèn)為宮縮疼痛及產(chǎn)婦緊張所致，不被助產(chǎn)者所重視，本組患者中4例，雖然出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，但未被重視，從而錯(cuò)過了搶救的最佳時(shí)機(jī)，最終死亡。如果在此期能夠迅速給予搶救治療，可以顯著提高羊水栓塞的存活率。強(qiáng)調(diào)診斷、治療、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行的原則，抓住羊水栓塞搶救的最佳時(shí)機(jī)，提高羊水栓塞的搶救成功率。

3．2 及早使用肝素，可提高搶救成功率 在搶救羊水栓塞時(shí)對是否使用肝素爭議很大［7］，有人認(rèn)為羊水栓塞時(shí)，高凝狀態(tài)極短暫，機(jī)體很快進(jìn)入不凝狀態(tài)，如再使用肝素會加重出血，因此主張用凝血物質(zhì)，以輸新鮮血及纖維蛋白原為主，但實(shí)際上即使臨床上血不凝的階段，高凝狀態(tài)仍在繼續(xù)，亦即高凝與纖溶兩個(gè)階段并不截然分開，也無發(fā)生前后之分，而是二者相互交叉重疊出現(xiàn)，而且隨著羊水不斷進(jìn)入母血循環(huán)，高凝不斷出現(xiàn)，如果僅補(bǔ)充促凝物質(zhì)反而更助長了羊水的促凝作用，形成全身廣泛的栓塞。因此羊水栓塞一旦發(fā)生應(yīng)立即使用肝素，提高搶救成功率。本文中搶救成功者中有18例使用了肝素，占78．2%。

3．3 羊水糞染情況與羊水栓塞預(yù)后密切相關(guān) 本文中羊水Ⅲ糞染者8例無一存活，存活者多為羊水清或Ⅰ°糞染16例占69．6%。因此，預(yù)防胎兒窘迫的發(fā)生對提高羊水栓塞的治愈率也是至關(guān)重要的。

3．4 子宮切除與羊水栓塞預(yù)后關(guān)聯(lián)不大 切除子宮多為DIC后期出現(xiàn)難以控制的出血時(shí)采用，切除子宮后，雖然子宮出血得到控制，但是切口的出血，臟器表面的滲血仍不能得到糾正，本組中就有1例在子宮切除后的2 h內(nèi)引流腹腔血性液體1 000 ml，再次開腹，沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血，就是創(chuàng)面及臟器表面的廣泛滲血，無奈只能關(guān)腹，患者最終死亡。本文中有8例實(shí)施了子宮切除有5例終沒能挽救生命。因此，對于DIC出血還是及早使用肝素，預(yù)防DIC及防止DIC進(jìn)展才是最佳選擇。3．5 羊水栓塞在早期如果沒有及時(shí)救治，很快會出現(xiàn)休克、DIC、呼吸循環(huán)衰竭，死亡，病死率為86%［8］。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，羊水栓塞的病死率在逐漸降低，本組為42．5%，如果我們能夠重視前驅(qū)癥狀，在第一時(shí)間給予抗過敏及解除肺血管痙攣治療，及時(shí)使用肝素，積極預(yù)防胎兒窘迫的發(fā)生，相信羊水栓塞的病死率還會下降。

1 樂杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．208．

2 Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al．Amniotic fluid embolism:analysis of the national registry．Am Obstet Gynecol，1995，172:1158-1169．

3 王淑貞主編．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1994．444．

4 于曉蘭，金燕志，趙瑞林．羊水栓塞17例分析．中國婦幼保健，2001，16:1159-1161．

5 Margarson MP．Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia．Anaesthesia，1995，50:804-806．

6 鄒麗穎，范玲．羊水栓塞診治進(jìn)展．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2011，27:151．

7 臨床產(chǎn)科學(xué)編委會主編．臨床產(chǎn)科學(xué)．第1版．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000．569．

8 曹澤毅主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999．805-807．