背闊肌皮瓣治療胸腰段骨折術后感染的應用

褚會軍 焦弘升 于景川 牛志強 劉文章 郭家全 郭振中 索賽

胸腰段是脊柱椎體骨折最好發的階段，近年來采用后路復位椎弓根釘內固定手術治療均取得較好臨床療效，但對于術后發生感染的治療，臨床上比較少見，我科應用背闊肌皮瓣治療此類患者10例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年3月至2010年4月，采用背闊肌皮瓣治療胸腰段骨折術后感染病例10例。其中男8例，女2例;年齡20～52歲，平均年齡32歲;發生感染時間:術后2～9個月，平均時間 4．5個月;入院后化驗血沉15～60 mm/h，平均28 mm/h，C-反應蛋白陰性7例，陽性3例，10例均有竇道，全部行分泌物細菌培養，陰性6例，陽性4例，其中表皮金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2例。X線片顯示:骨折椎體復位良好，椎弓根釘位置正常。

1．2 手術方法 入院后患者均行內固定物取出擴大清創，創面大小18 cm ×3．5 cm ～9．0 cm ×2．0 cm，經換藥，應用活血藥物，敏感抗生素9～15 d后，創面縮小，肉芽新鮮，感染控制，細菌培養呈陰性時，行背闊肌皮瓣轉移修復術［1，2］。

患者在全麻下，取俯臥位進行手術。依據創面的大小、形狀、深度在創面同側設計背闊肌皮瓣，一般情況下肌皮瓣與創面相連。切開皮膚和皮下組織，在背闊肌外緣切開深筋膜，由外向內鈍性分離背闊肌，直至背闊肌在脊柱旁的腱膜起點，將其切斷，使背闊肌連同淺層皮膚一起向后正中線創面移位，無張力縫合固定，修復創面。肌皮瓣切取面積20 cm×26 cm～12 cm×24 cm，注意術中所見脊柱旁背闊肌節段性血管，避免損傷;背闊肌與淺層皮膚切勿剝脫分離。創面Ⅰ期閉合，健側放引流管1根，皮瓣供區采用游離中厚皮片覆蓋。

1．3 術后處理 術后患者采取俯臥或側臥位，及時更換敷料，避免肌皮瓣血管蒂受壓;戒煙酒，注意保暖，常規應用解痙、抗凝及抗生素藥物7～10 d。密切觀察肌皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管返流情況，及時發現并處理血管危象［3］。術后48 h內拆除引流管;12 d拆除縫合線;5～7 d拆除供區游離中厚皮片移植打包縫合加壓敷料。術后患者臥床1～3個月，期間加強腰背肌的功能鍛煉康復。

2 結果

本組術后9例患者背闊肌皮瓣順利成活;1例術后4 d發生肌皮瓣遠端淺層皮膚壞死，經清創換藥，應用抗凝、解痙活血藥物以及橡皮生肌膏和珍珠粉治療后愈合良好。供區游離植皮成活好，均Ⅰ期愈合。術后10例均獲得隨訪，隨訪時間10～32個月，平均19個月，轉移肌皮瓣外形、質地和感覺恢復滿意，依據MSS功能評分，上肢及脊柱功能正常。

3 討論

背闊肌為三角形闊肌，是人體最大的闊肌，位于腰背部和腋部。它為多源性血供肌肉，主要營養動脈為胸背動脈，它從肩胛下動脈發出后向稍上方分為內、外側支，供養肩胛線以外2/3的部分，以內的肌腹和腱膜主要由來自肋間血管和腰血管的節段血管。內、外側支在肌肉內的分支與其有著廣泛的吻合，背闊肌表面皮膚由胸背動脈分出的皮動脈、肋間動脈、腰動脈的后支以及外側皮支在皮下相互吻合成網，同時胸背靜脈、神經與動脈伴行，構成血管神經束［4］。

經本組病例證實，背闊肌皮瓣轉移修復術優點:(1)背闊肌位于腰背部和腋部，位置較隱蔽，美觀好。(2)背闊肌皮瓣血管神解剖恒定，有明確的尋找標志，容易解剖顯露，易于切取。(3)背闊肌皮瓣面積大，轉移覆蓋范圍廣，作為供肌有較大的靈活性，為手術設計提供有利條件。(4)背闊肌的功能是使臂內收、內旋和后伸，作為肌皮瓣切取后，其功能可由胸大肌、大小圓肌、肩胛下肌和三角肌等適當代償，不會造成明顯的功能影響。但如果全部切除可能會有上肢肌力減弱。(5)胸背血管和胸背神經是背闊肌特有的一束長而位置恒定的主要血管神經蒂，有利于肌皮瓣向各方牽拉和旋轉;內、外側支在肌肉內的分支有明確分布區域，可利用其分支為血管神經蒂作局部的肌皮瓣，并且它與節段性血管分支有豐富的可靠的吻合，擴大了血供的范圍，手術成功率高，風險小［5］。因此，采用背闊肌皮瓣治療胸腰段骨折術后感染是一種較好方法。

本組術后1例出現肌皮瓣遠端淺層皮膚壞死，我們認為:背闊肌的肌皮血管在肌質及其淺層吻合豐富，側支循環良好;但在腱膜及其淺層吻合較差，側支循環不佳，尤其是靠近后正中線和下部的皮膚血供較差，容易邊緣壞死。為避免術后肌皮瓣壞死，治療中應注意以下兩方面:(1)術前設計肌皮瓣要規范、合理、遵循組織解剖科學，切取肌皮瓣時動作應輕柔，避免肌皮瓣供應血管內膜損傷后微血栓形成，切勿傷及節段性血管;肌皮瓣移位時，無張力縫合固定修復創面［6］。(2)術后患者采取側臥或俯臥位，及時更換敷料，禁忌環裹，避免肌皮瓣受壓，戒煙酒，注意保暖，解痙、抗凝、鎮痛及抗菌藥物應用，防止血管痙攣致肌皮瓣壞死，健側肌皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管返流情況，及時發現并處理血管危象［7，8］。

1 邵建萍，周電刊．腰椎間盤術后椎間隙感染臨床分析．中華醫院感染學雜志，2002，12:366-367．

2 張志平，廖琦，李勇，等．成年人原發性腰椎間隙感染4例報告．江西醫學院學報，2005，45:1912-1921．

3 李月琴，王芳民．皮瓣移植的24例觀察護理．實用新醫學，2007，8:1116-1117．

4 鐘世鎮，徐達傳，丁自海主編．顯微外科臨床解剖學．第1版．濟南:山東科學技術出版社，2000．125-128．

5 范啟申，王成琪主編．現代骨科顯微手術學．第1版．北京:人民軍醫出版社，1995．255-259．

6 胥少汀主編．骨科手術并發癥預防及處理．第1版．北京:人民軍醫出版社，2003．200-201．

7 李志安，李振武，姬林松．帶遠端腓腸神經血管束腓腸肌肌皮瓣推進修復跟部皮膚及跟腱缺損．中國修復重建外科雜志，2010，24:1279-1280．

8 彭智，賈振華，黃海華，等．應用小腿內側逆行帶蒂皮瓣修復足底皮膚缺損．中華顯微外科雜志，2011，34:31-33．