人工血管聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)在礦工急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用

李俊霞 周永剛 程金生 李敏 王新云

煤礦工人在礦井下所受的高能量機械傷多為復(fù)合傷，往往導(dǎo)致骨折、血管神經(jīng)損傷和嚴重的軟組織缺損，臨床醫(yī)生早期處理這樣的患者，仍是一個重大的挑戰(zhàn)。急診采取聯(lián)合應(yīng)用人工血管與負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)可以明顯降低患者的病死率和致殘率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 冀中能源峰峰集團總醫(yī)院和二礦醫(yī)院2006年3月至2011年6月共收治血管損傷合并嚴重軟組織缺損礦工23例，全部為男性;年齡21～43歲;平均年齡32．8歲。致傷原因:壓砸傷11例，機器絞傷9例，爆炸傷3例。致傷部位:上肢10例，其中肱動脈7例，橈動脈3例;下肢13例，髂外動脈1例，股動脈7例，腘動脈3例，脛后動脈2例;血管缺損長度5～19 cm，平均8．1 cm。軟組織缺損面積最小5 cm×4 cm，最大47 cm×25 cm。其中合并骨折15例，骨質(zhì)外露9例。

1．2 材料

1．2．1 人工血管:德國貝朗公司生產(chǎn)的直徑6 mm，長度45 mm膨體聚四氟乙烯(PTEE)血管，縫線為美國戈爾(Core)公司提供的人工血管專用縫合線。

1．2．2 負壓封閉引流材料:①VSD敷料:山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)的 PVA-A敷料，規(guī)格型號為:15 cm×10 cm×1．2 cm，無毒、無刺激性，有良好透水性和生物相容性，干燥變硬，需要定時沖洗;②半透性粘貼膜為美國3M公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄;③三通接頭:各引流管之間起連接作用;④負壓源:VSD專用吸引器。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 徹底清創(chuàng):根據(jù)傷情徹底去除污染壞死及失活組織，骨質(zhì)外露者在骨皮質(zhì)打孔，與骨髓腔相通;血管損傷清創(chuàng)時注意清除動脈兩斷端直到正常血管為止，可見動脈噴血，內(nèi)膜光滑，腔內(nèi)無血栓，注意清創(chuàng)時不要吝惜血管;肌腱神經(jīng)外露部位小心清除壞死組織，盡量保留腱膜及神經(jīng)外膜。

1．3．2 血管吻合:為提高吻合質(zhì)量，在4倍顯微鏡下操作，連續(xù)外翻縫合，要求人工血管吻合口、人工血管床及人工血管表面覆蓋軟組織必須是健康有血運的組織，對組織損傷較重者，采用旁路迂回橋接健康血管兩端或轉(zhuǎn)移肌瓣和肌皮瓣覆蓋人工血管。

1．3．3 覆蓋VSD:徹底清洗創(chuàng)面，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，據(jù)創(chuàng)面形狀、大小裁剪或拼接VSD敷料，確保VSD敷料和創(chuàng)面充分接觸，避免留有死腔。將敷料之間及敷料與皮膚之間用絲線連接，用半透膜粘貼封閉創(chuàng)面，三通接頭將海綿吸引管、連接管、負壓源連接起來。留一沖洗管，與加慶大霉素的0．9%氯化鈉溶液連接，行間斷沖洗(每0．5～1小時沖洗1次)，確保海綿濕潤同時還能抗感染。調(diào)節(jié)負壓為 －150～－120 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，間歇吸引(吸引 3 min，間歇 1 min)。

1．3．4 術(shù)后治療:應(yīng)用廣譜抗生素，常規(guī)抗凝、抗痙攣治療;觀察負壓引流管通暢性及薄膜有無漏氣、引流物性狀等。術(shù)后7～10 d揭開薄膜，觀察傷口;如引流液較多，提前更換，縮短時間，同時注意負氮平衡，增加營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組23例患者血管全部再通成功，肢體遠端血運較好，搏動存在，溫度、彈性恢復(fù)，毛細血管充盈實驗正常。5例創(chuàng)面VSD治療后縮小、肉芽組織新鮮，行2期縫合及游離植皮，創(chuàng)面愈合;15處創(chuàng)面經(jīng)2～4次VSD治療后肉芽組織生長良好;9例骨外露患者中4例經(jīng)2～5次VSD治療后可見肉芽組織在骨表面生長良好;1例骨外露患者更換3～4次VSD敷料后，仍有骨外露，給予帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。全部患者均獲隨訪8個月～5年，無1例死亡，創(chuàng)面全部愈合，肢體全部成活，血管通暢率100%，肢體功能絕大部分恢復(fù)。

3 討論

煤礦工人的工作面由于處于地下，空間較小，損傷時多發(fā)傷較多、復(fù)合傷多、合并癥多;傷口污染嚴重、傷情復(fù)雜等;患者就診時間晚;就診時往往生命受到威脅。對其救治的要點即快速診斷、快速救治是前提。所以搶救礦工生命同時，應(yīng)用人工血管修復(fù)損傷與缺損的血管，利用負壓引流技術(shù)閉合皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，可以縮短手術(shù)時間，為搶救患者的生命和傷肢贏得時間。

3．1 應(yīng)用人工血管優(yōu)點及注意事項 對于動脈的損傷處理原則是控制出血，盡快恢復(fù)肢體血運。一般以受傷至血流重建的安全期不得超過6～8 h，超過8～12 h，重建成功率迅速下降，截肢率升高，因為肌肉缺血2～4 h將發(fā)生功能障礙，缺血8～12 h將發(fā)生不可逆損害。而礦工就診時往往接近或錯過了血管最佳再通時間，盡快恢復(fù)肢體血運顯得尤為重要，而人工血管可縮短手術(shù)時間、提供足夠長的移植血管(清創(chuàng)時徹底切除了挫傷段血管直至血管內(nèi)膜完全正常，致使血管缺損較長)，同時可以避免自身血管條件差導(dǎo)致無合適的自體血管移植，可以克服自體靜脈管腔細小的缺點，所以人工血管是最佳選擇。

礦工的損傷壓砸傷較多，清創(chuàng)時可見血管外壁連續(xù)性存在，其實血管內(nèi)壁已經(jīng)受損傷較重，所以找到血管斷端后，注意觀察血管壁的損傷情況，尤其注意內(nèi)膜的完整性，手術(shù)必須剪去血管端直至內(nèi)膜光滑處，取盡血栓，見噴血為止;注意血管斷端徹底清創(chuàng)時，一定要清除已損傷的血管，不要吝惜［1］，寧可多切除血管兩斷端(至少切除至正常血管以上1 cm為止［2］)，也要保證斷端及周圍軟組織健康無損傷。人工血管移植人體后，構(gòu)成一個血流通道，隨之纖維蛋白沉積血管內(nèi)壁，逐漸成纖維細胞填充替代，毛細血管向內(nèi)生長，當成纖維細胞成熟機化后，人造血管壁內(nèi)皮化完成，與人體成為一體;由于人造血管與人體之間的連接不是真正的愈合，其實是一種異物反應(yīng)(靠縫線的牽拉以及周圍纖維組織的包裹)，所以要求吻合血管在顯微鏡下操作保證吻合質(zhì)量，否則吻合口易形成血栓或出血，甚或假性動脈瘤。血管吻合時的吻合口及人工血管放置的血管床一定為健康有血運組織，必要時采用肌瓣、肌皮瓣包埋及人工血管旁路迂回橋接健康血管兩端的方法［3］，否則血管吻合端易發(fā)生感染。因為血管移植物感染是嚴重術(shù)后并發(fā)癥，臨床治療非常棘手，預(yù)后差，常導(dǎo)致災(zāi)難性后果［4，5］，所以不但術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后也要嚴格抗感染治療，改善患者全身狀況，糾正基礎(chǔ)病，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。

3．2 選擇VSD優(yōu)點及注意事項 礦工創(chuàng)傷合并血管損傷應(yīng)用人工血管修復(fù)時，為保證人工血管得到健康組織的覆蓋，皮膚軟組織缺損面積隨著清創(chuàng)會進一步增大，常合并肌腱和骨外露，容易感染，甚至形成骨髓炎。而應(yīng)用負壓封閉引流可以一期閉合傷口，替代軟組織覆蓋外露骨;同時高負壓狀態(tài)可以消除水腫，改善局部血運循環(huán)，刺激肉芽組織增生，消滅創(chuàng)面。創(chuàng)面封閉狀態(tài)，形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境，能抑制細菌生長、促進成纖維細胞生長及刺激血管增生，從而有利于創(chuàng)面的修復(fù)［6］。

應(yīng)用VSD治療，操作簡單，避免換藥，減輕患者換藥痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作負擔［7］，縮短病程;同時還使更換敷料的間隔時間延長，減少因更換敷料造成的對新鮮肉芽組織的損傷［8］。應(yīng)用創(chuàng)面負壓引流不能代替清創(chuàng)，注意手術(shù)清創(chuàng)一定要徹底，同時要求徹底止血，可以預(yù)防負壓引流管被血凝塊、壞死組織、膿痂等堵塞或引起繼發(fā)出血。創(chuàng)面封閉狀態(tài)導(dǎo)致厭氧菌生長，注意觀察創(chuàng)面厭氧菌感染。負壓引流液中富含大量蛋白質(zhì)，消耗較大［9］，注意機體負氮平衡，加強營養(yǎng)支持治療。VSD治療不能取代移植皮手術(shù)，不能因為采用負壓封閉引流治療而延緩積極的外科處理［10］，待創(chuàng)面新鮮后一定盡早植皮處理。

煤礦工人在礦井下所受創(chuàng)傷為高能量傷，其傷情較重，合并癥較多，創(chuàng)面除有血管神經(jīng)損傷外，同時還合并大面積軟組織缺損，對礦工的工傷救治，應(yīng)以減少有創(chuàng)復(fù)雜操作、縮短手術(shù)時間為原則，所以人工血管聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)在礦工急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用是很有必要的。

1 楊延軍，劉良燚，劉銘波，等．四肢主要大血管急性損傷的治療．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31:353-354．

2 Iriz E，Kolbakir F，Sarac A，et al．Retrospective assessment of vascular injuries:23 years of experience．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10:373-378．

3 盧吉平，曾凱生，李介秋，等．人造血管移植修復(fù)創(chuàng)傷性周圍動脈缺損的臨床研究．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16:1685-1687．

4 Pratesi C，Russo D，Dori W，et al．Antibiotic prophylaxis in clean surgery:Vascular surgery．J Chemother，2001，1:123-128．

5 Chiesa R，Astore D，F(xiàn)rigerio S，et al．Vascular prosthetic graft infection:Epidemiology，bacteriology，pathogenesis and treatment．Acta Chir Bely，2002，102:238-247．

6 修一平，孟慶延．負壓引流技術(shù)與創(chuàng)面修復(fù)．沈陽部隊醫(yī)藥，2011，24:275-277．

7 楊學永，王振國，王韜淵．負壓封閉引流在胸部正中不愈切口中的臨床應(yīng)用．河北醫(yī)藥，2012，34:675-676．

8 Sibbald RG，Mahoney J．The VAC therapy canadian consensus Group．A．consensus report on the use of vacuum-assisted closure in chronic，difficult-to-heal wounds．Ostomy Wound Manage，2003，49:52．

9 李艷會，佟影．真空負壓封閉技術(shù)治療皮膚損傷22例的護理．中國誤診學雜志，2009，5:3439．

10 王倩，仇旭光，占衛(wèi)兵，等．持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)治療手足部深度燒傷28 例．中國基層醫(yī)藥，2011，18:1827-1828．