結腸代食管在頸段食管癌外科治療分析

楊學永 李旭征 王韜淵 羅建

頸段食管癌治療經多年臨床論證，已有較多的共識和較深的認知，關鍵在于癌變手術切除的徹底性及消化道重建。結腸代食管手術隨醫療器械的改進、多年臨床探索，術后并發癥明顯減低，優點更加顯現。我院2006年5月至2011年12月共收治12例頸食管癌患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12例，男11例，女1例;年齡43～65歲;病程3周～5個月。以不同程度進食困難為主就診7例(伴咽痛5例)，以聲音嘶啞就診3例，因咽部不適伴嗆咳就診2例，可及頸部腫大淋巴結4例。所有病例既往無結腸疾病，均進行胃鏡、喉鏡、CT或MRI檢查，明確原發腫瘤大小，侵犯范圍，頸部淋巴結轉移情況。行胸腹部CT檢查，排除肺部、肝臟轉移，明確有無上縱隔淋巴結腫大及頸段食管病變向下是否超過胸骨切跡下1 cm以上。

1．2 方法 本組12例均行全食管切除，代食管經胸骨后或原食管床同咽吻合，采用非開胸隧道式分離術6例，非開胸食管內翻剝脫術4例，開胸食管切除術2例，同期行單側區域性頸清掃5例，雙測區域性頸清掃7例，胸腔內淋巴結清除2例，術中常規行上切緣快速冰凍病理檢查，全喉切除永久性氣管造瘺8例，切除一側甲狀腺葉4例，均行Ⅰ期結腸代食管重建。頸部淋巴結轉移者術后4～6周行放射治療(50～60 Gy)。

1．3 病理及分期 術后病理報告鱗癌10例，腺癌2例，上切緣無癌殘留，頸部淋巴結轉移7例，胸腔淋巴結轉移1例。術后分期 T2N0M0 2例，T2N1M0 1例，T3N0M0 1例，T3N1M0 2例，T3N1M1 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N1M1 2例。

2 結果

本組手術無死亡，無吻合口瘺發生，術后因氣管永久性造瘺金屬套管研磨氣管壁，引發氣管內大出血窒息死亡1例，頸部切口感染2例，腹部切口感染1例，治療后痊愈。術后均進行隨訪，失訪1例，隨訪者無吻合處局部復發，無明顯反流性疾病，吻合口輕度狹窄2例，術后因頸部淋巴結復發及全身轉移死亡4例。

3 討論

我國抽樣地區食管癌發病率(10萬人口計)，部分大城市男性 9．5 ～14．6，女性2．0 ～7．1;農村縣市男性 2．3 ～133．9;女性0．8 ～105．0，我國處于世界上食管癌相對高發地帶［1］，發病情況似乎與維生素及某些金屬元素的缺乏有關，在高發區糧食中互隔交鏈孢霉及串珠鐮刀菌霉污染率很高［2］。其中頸段食管癌占食管癌總數的6% ～12．7%［3］。

食管癌病變有多點起源的特點，多元病灶可達88．4%［4］，最好切除食管的全長。食管癌向其上端食管浸潤擴散多，最長可達10 cm［5］，上端切除的長度不足易致切緣有癌殘留，手術要求至少在癌上下切除5～7 cm。頸段食管起自頸6水平的環咽肌，止于胸1水平的胸廓入口，長約5 cm。頸段食管由于其固有層和黏膜下層的淋巴管網極為豐富，且缺乏漿膜層的覆蓋，腫瘤病變可很快穿透食管壁而侵入鄰近的頸部結構，相當一部分患者在確診時腫瘤已累及氣管膜部、咽、喉、頸動脈等，且長度常會超過頸段的界限，當腫瘤的近端侵及環狀軟骨后區域時，很難區分是頸段食管癌還是下咽部腫瘤［6］。保喉食管切除有助于提高患者術后生存質量，但保喉的前提是腫瘤的徹底切除，如上切緣有腫瘤殘留，術后極易復發并上侵累及喉部，保喉也是暫時的。全喉切除永久性氣管造口，可盡可能減少上切端的陽性和術后誤咽、嗆咳及難以控制的肺部感染。術中常規行上切緣快速冰凍病理檢查，以確保切除徹底。本組病例術后病理報告切緣均無癌殘留，無1例患者出現吻合處局部復發。永久性氣管造口應用塑膠氣管套管，可減少因使用金屬套管研磨氣管壁，引發術后氣管大出血窒息的發生率。

結腸代食管Ⅰ期重建消化道簡便易行，并發癥少。我們體會結腸代食管較胃代食管利大于弊，機械吻合技術的應用使結腸手術簡便可靠。頸段食管本身短，解剖位置較深，初期癥狀不明顯，加之癌變黏膜下浸潤，為保障上切緣無腫瘤殘留，手術難免損傷食管上高壓帶(環咽肌、咽下縮肌及咽部周圍組織)，保留喉的咽胃吻合術后并發癥多，更易出現術后胃液反流，引發吸入性肺炎［7］，且胃代食管術后出現的胃排空障礙［8，9］，影響患者進食，不利于病情恢復。結腸較胃長度更充足，咽部吻合處張力小，抗酸性強，系膜血管弓粗大，血供好，截取結腸段后并不影響剩余結腸功能，術后完全保留了胃的正常位置及生理功能，術后生存質量較高［10，11］。結腸段選取以保留結腸良好供血狀態為第一重要，結腸咽吻合理論上以結腸順蠕動為好，實際上結腸段在術后一段時間同縱隔組織粘連，失去蠕動功能［12］，術中多考慮代食管結腸血運，少考慮結腸順逆蠕動的優缺點。

術前腸道準備是減少吻合口污染的重要措施，術前3 d開始腸道準備(不能進食者鼻飼)，每天2次口服慶大霉素16萬U，甲硝唑0．4 g，每天1次20%甘露醇125 ml口服，手術前晚行清潔灌腸，此法對腸道清潔準備較徹底。術中注意代食管結腸要從胃后方小網膜囊進入胸骨后，這樣可避免進食后胃膨脹引起代食管結腸同胃的相互影響，胸骨后隧道要寬松，上提結腸時要涂抹石蠟油，緩慢輕柔禁忌扭轉，以防止代食管結腸受壓及結腸系膜血管損傷，而影響代食管結腸血運。術中咽部吻合方法尤為重要，保障吻合口處無張力，但也不能過長，否則造成食物潴留嘔吐，腸咽吻合后拉直結腸，腸咽吻合采取一層吻合法，吻合時全層嚴密縫合，一般針距4 mm，邊距3～4 mm，保障粘膜對合好，吻合完畢后將結腸縫合2～3針固定于頸部，減少吻合口張力，防止吻合口墜入胸腔。

頸部是手術主要部位，做好術前病情評估，確定好手術方法。建議多采用非開胸手術，平仰臥位，頸腹部術野顯露好，更適合手術操作，盡可能不變換體位，最大可能減少手術污染。食管采用非開胸隧道式分離術及非開胸食管內翻剝脫術，創傷相對較小，可減少胸膜損傷和對胸內臟器的刺激，對心肺功能及膈肌功能影響小［13，14］，胸腔淋巴結是否需要清除，有文獻報道1組胸腔氣管旁淋巴結清除，術后病理報告無1例轉移，術后隨訪無1例死于胸腔淋巴結轉移，非開胸組與開胸組之間生存率無顯著差異［15］。非開胸手術對心肺功能影響小，鼓勵患者在護理人員的協助下早期進行床上及床旁適度活動，防止手術前后墜積性肺炎及靜脈血栓的形成，加快病情恢復。

手術方法基本成定式，手術技巧大多也能掌握，術后恢復除患者本身身體狀況因素外，手術前后適當、充足營養支持治療尤為重要。外科腫瘤患者營養不良發生率高達40%～80%［16］，合理的圍術期營養支持能改善患者營養狀況，減少蛋白質丟失，增強患者的免疫力，促進修復，減少并發癥的發生，維持器官功能，促進病情恢復［17］。除靜脈營養支持外，尤要重視腸內營養應用，手術前后放置胃管及術中置入十二指腸營養管，進行腸內營養支持，術后胃管持續胃腸減壓，防止胃液大量積聚，增大吻合口張力，將吻合口墜開，術后第一天即可經放置到近空場開口處的十二指腸營養管鼻飼營養液，開始用短肽500 ml，24 h內均勻滴入，根據病情及腹部情況逐漸增加鼻飼營養液量，使功能正常的小腸充分發揮作用，更有利于病情的恢復。

本組病例手術均獲得成功，結腸代食管腸咽吻合術后并發癥較少，療效滿意。

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