CQI適用于高危藥品管理可行性研究進展

馬儒清 趙立春

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

藥事管理是指國家、政府、醫療機構以保證患者安全、及時、有效、經濟的應用藥物，通過立法，執法、行業自律對醫院的藥事活動施行全面管理的過程，其中醫療機構的自律性管理是保證其整體管理效果的重要手段，包括藥品管理等各項管理制度的制定、實施、檢查和改進[1]。

高危藥品也被稱為高警訊藥物，是一類臨床常用，藥理作用迅速，療效顯著的藥品。其最大的危險性在于藥品本身具有較高毒性，易導致嚴重不良反應發生，一旦使用失當即會對病人造成重大人身傷害，嚴重的會危及生命[2]。相關數據顯示，絕大多數致死或導致嚴重傷害的藥品差錯是少數特定藥物引發的[3]。因此，用藥安全最重要的保證在于如何對高危藥品進行科學的、系統的、規范的綜合性管理。CQI，中文稱為質量持續改進，是指一種持續、漸進的提高和改進的過程，即在質量管理過程中，管理者主動、有意識、連續不斷地發現、分析、解決問題，總結經驗，使被管理事物的質量達到最佳。可以說，CQI模式的實質是一不斷完善、超越自我的管理理念[4]。文章對近期針對CQI模式應用于構建高危藥品管理體系可行性的研究進行了梳理，現綜述如下：

1 高危藥品概念和分類

美國醫療安全協會( The institutefor safe medication practices，ISMP) 對高危藥品的概念作了如下界定：即臨床常用，本身具有較高毒性，但藥理作用迅速，療效顯著的，可因使用不當對患者造成傷害或死亡的藥物為“高危藥品”。其藥物特點是不會頻繁出現藥物使用差錯，而一旦發生使用不當即會導致嚴重后果[5]。2008 年，ISMP對高危藥物目錄重新進行了修訂，其中包括秋胰島素注射液、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、高濃度氯化鈉注射液( ＞0. 9%)、靜脈用抗凝藥、水仙堿注射液、依前列醇注射液、硫酸鎂注射液、甲氨蝶呤片( 口服，非腫瘤用途) 、縮宮素注射液、硝普鈉注射液、異丙嗪注射液、100 ml 或更大體積的滅菌注射用水( 供注射、吸入或沖洗用) 等藥物[6]。該目錄涉及藥品種類繁多，且隨著醫學的發展不斷擴充，同時，對某些藥物，如秋水仙堿注射液設定的危險級別不符合我國的用藥環境[7]。因此，我國在該目錄基礎上進行了細分類（金字塔分級管理），按其危險系數分為A、B、C三個等級。

2 我國醫院藥劑科高危藥品管理存在的問題

從實踐中看我國目前醫療機構對高危藥品的管理可以發現，流于形式占絕大多數。糾其原因主要有以下幾個方面[8]：首先，管理機制與臨床實際脫節，實踐性和可行性存在缺陷。例如，某院急診室設置專人管理高危藥品，但制度中未考慮人員夜班的問題，導致管理出現失控節點。其次，管理制度中預防機制不足。很多醫院在管理高危藥品時過于重視監督檢查環節，沒有制定對高危藥品風險的預評估機制，以致沒有達到有效防范不良后果的作用[9]。再次，多數醫院管理制度僵化、滯后。實際上，高危藥品無論是從數量、種類以及醫師、患者的使用率都是在不斷變化的，與之對應的高危藥品管理制度也應保持一種持續的變化態勢，才能達成高效的管理效果，但多數醫院的制度常年不變，往往等到出現問題才會察覺制度的缺陷。另外，多數醫院高危藥品管理制度執行不嚴格，經常出現應付檢查的問題，其原因有以下幾點（1）醫院不重視對工作人員思想觀念的建設和培養，以致工作人員責任心不強。（2）沒有建立與管理機制配套的績效考核制度和激勵制度。（3）高危藥品管理制度為少數人員制定，導致執行人對制度不了解、消極對待甚至抵觸。（4）科室與科室之間各行其是，無交集點，以致信息不暢，不良后果頻發[10]。

3 質量持續改進（CQI）概述

持續質量改進(continuons quality improve-ment,CQI)是在TQC基礎上發展起來的一種注重過程管理和環節質量控制的工業領域的標準化管理理念。可以和TQC交替進行使用。該模式強調的是對整體組織進行系統、連續、全面的質量改進，而不是針對組織中的某一個問題或個體。相關資料顯示，CQI管理模式自上世紀70年于美國醫療改革開始進入醫療服務行業[11]，而多數采用了CQI構建質量體系的醫療機構均取得了顯著的成效，如提高床位、手術室的利用率；簡化出入院辦理手續；規范管理制度；降低實驗室成本；提高患者滿意度；預防醫療事故的發生等等。休伯特在[12]《全面質量管理》一書中指出，CQI是一個必要的循環過程，這一 循環包括四個階段，即計劃（plan）實施 (do)、檢查 (check) 、和處理 (act)。 李巖[13]對CQI應用于臨床進行研究后指出，非標準性、多變性是醫療機構服務質量輸出的特點，患者需求高度的可變性，醫療專業人員的自主性會導致其質量保證始終處于一種持續變化中，因此，醫療服務行業更強調 CQI的應用。Wallick[14]認為，醫療機構運用CQI的效果往往與參與者提高服務質量的意識高度相關，只要是涉及服務的人群都應該參與其中。梁毅[15]認為CQI是醫療機構相關質量管理體系逐漸趨于完善的保證，是其正常和有效運行的關鍵。吳錦梅[16]指出，CQI能前瞻性地預防問題的發生，防患于未然；它強調質量標準的修訂、提高和改進質量評估的方法。朱麗青[17]等認為，CQI在病區藥品管理的過程中發揮了質量控制作用，較好的防范了藥物不良反應的發生。楊旭芬[18]等在利用CQI對病區高危藥品管理的研究中指出，CQI具有不間斷進行活動的特點，對高危藥品管理質量的提升具有積極作用。夏同霞[19]等認為，對病區高危藥品管理實施科學的風險管理，可使相關責任人的防范意識得以提高，對臨床用藥以予保證。侯穎[20]等研究發現，醫療機構進行高危藥品管理，必須首先建立相應的管理組織，對不斷出現的管理問題加以改進。孫世光[21]等研究了醫院高危藥品管理模式認為，采取根據醫院特點篩選高危藥品品種、責任制管理、信息平臺、標準工作流程等方式進行高危藥品管理可以取得較好的成效。Sheu[22]的研究指出，落實細微環節的工作策略可以有效控制藥物投放差錯發生。

綜上所述，可以看出，CQI適用于構建醫院藥房、病區高危藥品管理體系的研究依然處于初期階段，但從CQI在醫院其他管理層面取得的成效分析，這一模式對于提高醫院高危藥品管理質量具有巨大的支持作用，因此，進一步從理論和實踐對該模式的效果進行驗證，是我國高危藥品管理走向系統化、科學化、制度化的有效途徑。

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