急性心肌梗死超早期及早期心律失常的特點分析

吳培群

[摘要]目的探討急性心肌梗死（AMI）超早期及早期發生心律失常的特點。方法分析2007年3月～2009年3月本院收治的63例急性心肌梗死患者在超早期及早期發生的心律失常。結果63例AMI患者出現心律失常52例，心律失常檢出率為82.5%，其中超早期檢出心律失常21例，早期檢出心律失常31例。超早期中出現緩慢型心律失常15例，占超早期心律失常的71.4%；早期出現室性心律失常20例，占早期檢出心律失常的64.5%。結論通過觀察分析，急性心肌梗死患者的超早期（發病后6h內）及早期（發病后6～72h）心律失常發生率高，超早期以緩慢型心律失常為主，而早期則以室性心律失常為主。因此，應對急性心肌梗死患者加強監護和觀察，及早發現心律失常，根據心律失常特點及早采取干預措施，盡量或避免心律失常，降低死亡率。

[關鍵詞]急性心肌梗死；超早期及早期；心律失常；特點分析

[中圖分類號]R542.2+2 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0191-02

隨著生活水平的提高，我國心血管病的主要危險因素流行程度呈上升趨勢，因此心肌梗死患者也是逐年增加。急性心肌梗死（AMI）已是近年來急診科及心內科常見的危重病，是導致猝死的原因之一，AMI急性期死亡率高，尤其是前3d，而心律失常是導致急性期死亡的重要原因之一。因此，通過分析急性心肌梗死超早期及早期發生的心律失常，依據臨床特點，及早干預，可以降低死亡率。本文收集本院2007年3月～2009年3月住院的63例急性心肌梗死患者的資料，對超早期及早期發生心律失常進行分析，現總結如下：

1資料與方法

63例患者為2007年3月～2009年3月住院經臨床癥狀、心電圖、心肌酶學檢查確診為AMI的患者，男42例，女21例；年齡37～75歲，平均為54.6歲。其中，下壁21例，廣泛性前壁15例，前壁8例，前間壁5例，高側壁2例，復合壁梗死者12例；發病后在6h內住院者39例，6～24h住院者24例；全部病例入院后心電監護3～7d，各病例出現心律失常按AMI超早期及早期的心電監護及心電圖記錄進行統計。

2結果

本組63例AMI患者在AMI超早期及早期發生心律失常52例，心律失常檢出率為82.5%，其中超早期檢出心律失常21例，早期檢出心律失常31例。在檢出心律失常的患者中有6例發生復合性心律失常（并存2種以上心律失常），其中3例表現為緩慢型復合心律失常，另外3例合并室性心律失常。死亡5例，其中4例死于嚴重惡性心律失常，1例死于泵衰竭。AMI超早期及早期檢出的心律失常的情況見表1。AMI超早期心律失常以緩慢型心律失常為主，占超早期心律失常的71.4%（15/21）；而早期以室性心律失常為主，占早期心律失常的64.5%（20/31）。

3討論

心律失常是急性心肌梗死常見并發癥，發生率在65%～95%[1]，是急性期死亡的主要原因之一。張云等[2]報告AMI心律失常發生率為78%，主要為室性心律失常及緩慢性心律失常。本組觀察結果顯示，AMI超早期及早期心律失常檢出率高，達82.5%。急性心肌梗死后心律失常發生可能與多種因素有關，但是心肌缺血、壞死是導致心律失常的基礎，而且心肌缺血壞死后代謝產物的積聚、兒茶酚胺增多、代謝性酸堿平衡失調、及低氧血癥等體液因素改變，以及自主神經的反應、代謝異常和藥物的作用引起的體液因素改變也間接影響和促發心律失常發生，如合并心力衰竭更易產生和誘發心律失常[3]。因此，多種因素導致AMI患者超早期及早期心律失常檢出率比較高。

急性心肌梗死并發的心律失常大多發生在起病后前3d，尤其是前24h內，而且在AMI超早期及早期所并發的心律失常類型亦有所差別。從本組患者資料中發現在AMI超早期入院39例患者中，有21例患者檢出心律失常，檢出率為53.8%，其中表現為緩慢型心律失常的為15例，占檢出心律失常的71.4%；而63例患者中在早期檢出心律失常的為31例，檢出率為49.2%，其中表現為室性心律失常的為20例，占早期檢出心律失常的64.5%。觀察本組患者資料發現，AMI超早期發生心律失常以緩慢型心律失常為主，而早期則以室性心律失常為主。與有關文獻報道相符，其認為AMI超早期由于心肌缺血和迷走神經興奮，影響竇房結、房室結的血流供應及傳導，因而主要以竇性心動過緩及房室傳導阻滯為主；而早期則以室性心律失常顯著增多為特點，主要是由于心肌缺血壞死、炎癥水腫在此期最為明顯，之后隨著壞死心肌的恢復心律失常發生率逐漸減少[4]。

急性心肌梗死患者由于梗死部位不同，特別是自律系統受累不同，可產生不同的心律失常。文獻[5]報道急性下（后）壁心肌梗死緩慢性心律失常發生率是前壁心肌梗死3倍。由于下壁AMI患者右冠狀動脈與心肌梗死相關，約55%的患者竇房結血供來源于右冠狀動脈近端，45%的患者竇房結血供來源于左回旋支近端，90%的患者房室結的血供來源于右冠狀動脈的遠端分支，10%的患者來源于左回旋支遠端分支，故下壁AMI易致竇房結和（或）房室結缺血、損傷，導致二者功能障礙，繼而出現各種緩慢型心律失常[6]。而前壁心肌主要由左冠狀動脈前降支供血，前壁心肌梗死時，冠狀動脈左前降支病變使束支系統供血不足，且梗死面積相對較大，常引起室性心律失常及室內傳導阻滯。本組觀察患者亦發現緩慢型心律常多見于下壁心肌梗死，也有見于前壁或者前間壁心肌梗死者，而前壁心肌梗死者以室性心律失常為主。

急性心肌梗死死亡原因主要為泵衰竭、心律失常及心臟驟停等。LattingCA等[7]報道AMI死亡原因依次為左心衰竭、心源性休克及心律失常。王妮等[8]報道28例AMI死亡病例中死于致命性心律失常占39.3%，泵衰竭為35.7%。據北京地區冠心病協作組1977～1986年的10年間收治的12487例急性心肌梗死患者，住院8周內死亡1532例中，死因歸于心律失常的占33.7%。本組中死亡5例，其中4例死于嚴重心律失常，有2例在AMI超早期死于嚴重房室傳導阻滯，2例在早期死于室顫，另外1例在早期死于泵衰竭。因此，嚴重惡性心律失常是AMI超早期及早期主要死亡原因之一，在AMI超早期及早期及時發現及合理處理心律失常，減少致死性心律失常對AMI的預后有重要意義。為此，對有條件者如能及時進行急診PCI治療或安裝起搏器治療可以大大降低死亡率。

綜上所述，AMI后出現的心律失常與AMI不同時期及梗死部位相關，在臨床工作中應根據AMI的梗死部位及各期特點，加強對急性心肌梗死患者的監測與監護，特別是對超早期及早期患者，及時發現心律失常，根據心律失常高危性進行評估，及時處理，可以降低與心律失常相關死亡率。

[參考文獻]

[1] 魯志兵，江洪.心肌梗死后交感神經重構與室性心律失常[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2005，19（5）：395-397.

[2] 張云，許端敏.急性心肌梗死并發心律失常與冠脈病變相關性[J].中國誤診學雜志2006，6（5）：841-842.

[3] 石毓.臨床心律學[M].天津：天津科技出版社，1994：525-570.

[4] 王凡，劉國樹.急性心肌梗死并發心律失常的機機制與治療[J].中國藥物應用與監測2005，（4）：31-33.

[5] 胡大一，馬長生.心臟病學實踐2002規范化治療[M].北京：人民衛生出版社，2002：128-130.

[6] 徐成斌，魏思柯.當代急性心肌梗死的治療[M].北京：中國醫藥科技出版社，1999：193.

[7] LattingCA，SilvermanME.Acutemyocardialinfarctioninhospitalizedpatientsoverage[J].AmHeartJ，1980，100：311-318.

[8] 王妮，王晨霞.急性心肌梗死患者28例院內死亡特點分析[J].陜西醫學雜志，2010，39（12）：1635-1537.

（收稿日期：2012-08-15 本文編輯：林利利）