妊娠期哺乳期乳腺癌診治分析

胡小花

[摘要]目的分析妊娠期及哺乳期乳腺癌的診斷、治療和預后。方法通過10例臨床資料分析，結合有關文獻。結果妊娠期乳腺癌在終止妊娠后5年生存率為25%，哺乳期乳腺癌的5年生存率為66.7%。治療原則同一般乳腺癌，依據臨床分期、妊娠周數及患者對胎兒的需要程度。結論妊娠期乳腺癌臨床表現與普通乳腺癌相同，但臨床診斷更晚，妊娠期乳腺癌5年生存率差，終止妊娠并不能提高患者生存率；確診主要靠細胞學穿刺或活檢。

[關鍵詞]妊娠期；乳腺癌；診斷；治療

[中圖分類號]R737.9 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0186-02

妊娠期和哺乳期乳腺癌在臨床上是較少見，同時妊娠期乳腺癌早期表現不典型，輔助檢查陽性率低，常常延誤診斷。本文通過本院1990年10月～2008年10月收治的10例臨床資料并結合有關文獻，分析其臨床特點、診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料

10例患者，年齡29～39歲，平均34歲，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在產后3～11個月；左側8例，右側2例。臨床表現為無痛性腫塊8例，大小在6～9cm，表現腺體增厚2例；伴有乳頭溢血5例。經病理診斷：浸潤性導管癌8例、髓樣癌2例。臨床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受體檢測ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴結轉移，淋巴結轉移較多，均在1/2～2/3。

1.2治療方法

4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者經穿刺病理確診乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流產，3例采用引產方式，然后行綜合治療（手術、化療、放療）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者確診乳腺癌后斷乳，然后行綜合治療，綜合治療包括乳腺癌改良根治術、化療、放療。

2結果

全部病例隨訪，妊娠期乳腺癌1例在術后9個月因顱內轉移而死亡，2例在2年后死于骨轉移，1例目前還在隨訪，妊娠期乳腺癌5年生存率為25%（1/4）；哺乳期2例術后3年死于肺部轉移，3例生存期已超過5年，1例目前還在隨訪，哺乳期乳腺癌5年生存率為66.7%（4/6）。

3討論

妊娠期乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌。其診斷標準指乳腺癌的發生在妊娠或分娩1年內新發生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。但其總的發病率仍較低[2]。近年來隨著生育年齡的推遲和年輕人乳腺癌發病率的增高，妊娠期乳腺癌的發病率有增高的趨勢[3]。

3.1臨床表現

妊娠期乳腺癌患者的平均年齡為34～35歲，而一般乳腺癌患者的平均年齡在50歲左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程較長，但有癥狀期較短，一旦臨床表現明顯時多為晚期。在臨床上常以進行性增大的無痛性包塊為主要表現，就診時常伴有腋窩淋巴結腫大，亦可表現為乳頭溢液、內陷、局部炎癥、皮膚破潰等，溢液以血性為主[5]。

因妊娠、哺乳期激素水平變化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，乳房明顯增大，組織密度增加，乳房變得堅實，多結節，同時乳房血運豐富，臨床上觸診不清楚，加上妊娠、哺乳期婦女就診一般多在婦產科首診，婦產科醫師對乳房腫塊臨床接觸少，容易忽視疾病的嚴重性。患者確診時病期偏晚。有報道認為妊娠時血液中T淋巴細胞總數下降，使機體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長與擴散，容易出現瘤體較大及腋窩淋巴結轉移，這也是妊娠、哺乳期患者就診時多為中晚期的原因。本文10例中有6例均在臨床Ⅲ期，包塊＞6cm及腋下淋巴結腫大，術后病理報告均有較多淋巴結轉移。

3.2診斷特點和鑒別診斷

妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的診斷一般乳腺鉬靶攝片診斷率為72.0％[6]，彩超對普通乳腺癌的診斷準確率為84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺堅實、致密，X線攝片對乳房腫塊的分辨率較低，同時對妊娠早期胎兒的發育也有潛在的危險；哺乳期患者乳汁的影響導致鉬靶X線分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者應盡量選用彩超，一旦發現可疑病變，應嚴密觀察并盡早行穿刺活檢。對哺乳期患者，行活檢時要避免損傷乳管，以防發生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活檢確診，3例鉬靶攝片示陰性，穿刺確診。作者認為針吸活檢及彩超聯合應用，（1）不引起腫瘤播散，較安全；（2）漏診概率較低，應作為臨床首選方法。同時規范產科醫師對妊娠婦女體檢時，宜在妊娠早期就開始常規檢查乳房和腋窩，一直延續到哺乳期。

妊娠期乳腺癌應與乳腺維腺瘤、乳腺炎性包塊鑒別。在臨床中，遇年輕女性乳腺腫物患者，應思路開闊。

3.3治療

妊娠期乳腺癌，對于要求終止妊娠者，治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，還是以手術為主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可選擇改良根治術，對于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可選擇根治性治療。對于Ⅳ期患者可采用局部切除腫瘤或局部放射治療。對于Ⅱ期以上患者在確診后應行新輔助化療，然后行手術治療等。

術前是否終止妊娠，各種意見不一，有學者認為：終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預后，故不能常規終止妊娠。筆者認為，對于早、中期妊娠期乳腺癌，應終止妊娠，原因：（1）妊娠期由于體內激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高；（2）妊娠相關的激素如泌乳素被證實能刺激腫瘤細胞的生長和侵襲；（3）繼續妊娠對治療方式、藥物選擇有很大制約；（4）同時從優生學角度也需要；（5）終止妊娠可減輕患者的身體負擔；繼續妊娠仍有一定的風險，即多種因素可致胎兒流產、早產等。

對于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流產，可手術的患者，應盡早對其進行手術治療；在妊娠晚期可在分娩后手術。作者認為在術前對患者作全面檢查和臨床分期評估至關重要，術前可篩查遠處轉移灶，決定治療方案。

化療：一般根據患者的臨床分期、術后病理分期和淋巴結轉移情況。對于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對胎兒潛在的副作用。如對于堅持要求生育的患者，術后不主張化療。對于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴結轉移陽性患者均需化療以及放療。

國外學者對妊娠期乳腺癌進行受體檢測發現，雌、孕激素受體陽性率低。同時，內分泌藥物有明顯的致畸性。因此，內分泌藥物三苯氨胺在妊娠早期應避免使用。

哺乳期乳腺癌患者一旦確診應立即斷乳，其他治療和普通乳腺癌治療相同。

3.4預后

妊娠期乳腺癌的激素水平變化，容易導致腫瘤的快速生長和淋巴結轉移，其生存期較短，預后差，特別是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于體內激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高。

也有學者認為，妊娠期乳腺癌的預后與妊娠關系不大，預后偏差的主要因素是診治的延誤和就診病期偏晚。

[參考文獻]

[1] PetrekJA，DukoffR，RogatkoA.Prognosisofpregnancy-associatedbreastcancer[J].Cancer，1991，67（4）：869.

[2] WeiszB，MeirowD，SchiffE，etal.Impactandtreatmentofcancerduring pregnancy[J].ExpertRevAnticancerTher，2004，4：889-902.

[3] KuererHM，CunninghamJD，BrowerST，etal.Breastcarcinomaassociatedwithpregnancyandlactation[J].Surgoncol，1997，6（2）：93.

[4] 石遠，任國勝.妊娠期乳腺癌[J].中國普外基礎與臨床雜志，2004，11（1）：32-35.

[５] 李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京：科學技術文獻出版社，2000：614-616.

[６] FischerU，KopkaL，GrabbleE.Breastcarcinoma：Effectofpreoperativecontrast-EnhancedMRImagingontherapeaticapproach[J].Radiology，1999，213（2）：881-888.

[7] 陳美娜，侯秀昆.B超和鉬靶X線攝片對乳腺癌疾病診斷的對照分析[J].大連醫科大學學報，2004，26（3）：205-206.

（收稿日期：2012-10-08 本文編輯：郭靜娟）