保留胃冠狀靜脈行斷流術治療門靜脈高壓癥的療效分析

王 杰，楊先偉（陜西省漢中市西鄉縣人民醫院，陜西 西鄉 723500）

門靜脈高壓是門靜脈血流受阻、血液淤滯時引起門靜脈系統壓力增高。臨床表現有脾臟腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等[1]。筆者采用門奇斷流術中保留胃冠狀靜脈治療門靜脈高壓患者15例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2000年～2012年我院收治門靜脈高壓患者15例，男9例，女6例，年齡32～66歲，平均49歲。其中有乙型肝炎病史14例，原因不明性肝硬化1例。肝功能分級：A級、B級、C級例數分別為6例、8例和1例。入院時第一次出血8例，入院前已間斷反復出血5例。所有患者經影像學檢查，結果顯示均有肝硬化、脾腫大，以及程度不同的食管、胃底靜脈曲張。其中重度、中度曲張例數分別為10例和5例；合并腹水7例，所有病例術中均證實符合肝硬化診斷。

1.2 手術方式：在全身麻醉下采用左上腹肋緣下斜切口，從劍突至腋前線居肋弓約2 cm可充分顯露胃底賁門及冠狀靜脈的高位食管支，可選經胃網膜右靜脈血管測門靜脈壓力（FPP），然后行門奇斷流術。手術的要點：常規切除脾臟后，保留胃冠狀靜脈胃支和食管支，將穿通至賁門的血管離斷，分離賁門上食管6～7 cm離斷左膈下靜脈，將穿通至食管下段血管離斷，最后漿膜化胃大小彎。本組15例均保留了胃冠狀靜脈。再測門靜脈壓力后，常規于左膈下脾窩或左肝葉膈下間隙及膀胱直腸窩內放置膠管引流即可。

2 結果

開腹后FPP為（3.570±0.340）kPa，術后下降至（2.690±0.340）kPa，較術前平均下降25.3%。術后1個月消化道鋇餐復查均提示曲張靜脈消失。

近期結果：本組中所有患者出血均已徹底停止，4周內沒有復發病例，其中13例肝功能術后10 d接近正常，癥狀得到明顯改善。

遠期效果：對所有患者進行為期6～36個月、平均32個月的隨訪。其中14例患者術后恢復較滿意，半年內沒有復發和出血發生，肝功能基本接近正常，恢復正常工作與生活；1例在術后8周內因多發性胃潰瘍而出血住院保守治療后臨床治愈。

3 討論

門奇靜脈斷流術是因為手術阻斷了門奇靜脈之間的反常血流，以達到防止和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的[1]。本組資料顯示術后再出血現象均能較好控制，臨床效果令人滿意。保留冠狀靜脈與奇靜脈間側支循環，將其交通血管結扎切斷，既將原有的分流途徑得以保存，有降低了門靜脈壓力，其切斷了門靜脈與胃底及食管的交通血管，有效的控制食管胃底靜脈破裂出血。

脾切除加門奇斷流術手術操作簡單方便、創傷小、手術時間短，能夠合理保證肝臟的血液供應[2]。基于手術簡單，易于在基層醫院開展。脾切除加門奇斷流術在切斷結扎左半胃及食管下端的外周血管的同時對脾臟也進行了切除，永久性降低了門脈壓力，門脈血流量減少30%，減輕了門脈充血，加之阻斷了沿食管靜脈周圍的門脈反流，也減輕了胃和食管下端的充血，同時矯正了奇靜脈的淤滯，有利于食管靜脈血的正常回流，同時增加了肝動脈血流量，肝動脈阻力較術前降低69%，肝靜脈血流量增加40%，肝臟血流量得到改善，最終有利于達到肝功能恢復[3]。

門靜脈高壓癥患者往往肝臟功能差、黃疸指數高、凝血差、機體免疫力降低，手術并發癥相對發生率高，所以圍手術期防治顯得尤為重要。我們認為，手術時機的選擇，術前（包括內科治療）圍手術期的治療，即白蛋白的補充、腹水的糾正、恢復肝功能、控制血糖、加強營養等對改善患者一般狀況、增強免疫力至關重要；術后嚴密觀察病情變化，引流充分，合理使用抗生素，糾正低蛋白是防止術后并發癥及良好恢復的有力保證。斷流術后定期復查，對PHT患者應該予以抑制胃酸和保護胃。如再次發現中重度食管胃底靜脈曲張應及早行曲張靜脈套扎以防止再次出血[4]。

綜上所述，保留胃冠狀靜脈行斷流術治療門靜脈高壓癥療效確切，可降低門靜脈高壓性胃病（PHT）的發生。

[1] 吳階平,裘發祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社,1999：1242.

[2] 呂新生,韓 明.肝臟門靜脈高壓癥外科[M].長沙：湖南科學技術出版社,1995：375.

[3] 喬海泉,姜洪池.巨脾切除12例體會[J].中華普通外科雜志,2001,10(4)：369.

[4] 楊 鎮,裘法祖.關于門靜脈高壓癥預后和結局的研究[J].腹部外科,2003,16(2)：68.