日間連續(xù)性腎臟替代治療在親體腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)患者中的應(yīng)用及護(hù)理

顧薔怡，高春娟，蔣蘊(yùn)琴（江蘇省中醫(yī)院人工腎科，江蘇 南京 210029）

腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)（DGF）是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在尸體腎移植占20%～50%，活體腎移植占4%～10%[1]。DGF可增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，是慢性排斥反應(yīng)和晚期移植物喪失的危險(xiǎn)因素，采取有針對性的治療方法是幫助患者安全渡過DGF期，提高腎移植成功率的關(guān)鍵。日間連續(xù)腎臟替代治療（D.CRRT）是在CRRT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的改良方法，指在日間各種治療和營養(yǎng)液輸注時清除過多的水分和炎性反應(yīng)介質(zhì)，使患者夜間能夠充分的休息，并減少人力財(cái)力的消耗[2]。2007年1月～2012年1月對10例親體腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的患者實(shí)施D.CRRT治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組10例，男8例，女2例，年齡22～51歲。均為親體腎移植術(shù)后出現(xiàn)無尿或少尿患者，符合DGF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。10例患者出現(xiàn)DGF的時間分別為術(shù)后24 h出現(xiàn)者8例，術(shù)后7 d出現(xiàn)者1例，術(shù)后15 d出現(xiàn)者1例。10例患者均在發(fā)生DGF的24 h內(nèi)早期給予床邊D.CRRT治療。

1.2 治療方法:采用Prisma床旁血濾機(jī)，選擇成人M100 Pre Set體外循環(huán)管路，AN69膜血濾器，膜面積0.9 m2。血管通路:4例患者采用動靜內(nèi)瘺，6例患者采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管（廣州艾貝爾），其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈3例，左側(cè)股靜脈3例。選擇CVVH治療模式，置換液采用Port配方碳酸氫鹽置換液，前稀釋方式4 L/h輸入，血流量160 ml/min，因出血采用無肝素治療，每次治療時間8 h。

1.3 療效觀察:治療前后留取血標(biāo)本檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等腎功能指標(biāo)，治療中密切監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓等血流動力指標(biāo)，記錄24 h出入量。

2 結(jié)果

10例患者治療中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。7例患者腎功能恢復(fù)，2例患者摘除移植腎轉(zhuǎn)為維持性透析（均為二次移植患者），1例患者因費(fèi)用放棄治療，取得了滿意的療效。10例患者一般情況見表1。

所有患者均在出現(xiàn)少尿或無尿24 h內(nèi)開始行D.CRRT治療，除1例患者放棄治療外，9例患者中7例患者在治療結(jié)束后尿量逐漸上升進(jìn)入多尿期，最高者超過5000 ml/d；2例患者一直無尿，后轉(zhuǎn)為維持性血液透析治療，見圖1。

所有患者治療前均發(fā)生腎功能損傷，6例患者治療結(jié)束后即進(jìn)入多尿期，血肌酐、尿素氮水平逐漸下降；1例患者雖進(jìn)入多尿期，但血肌酐、尿素氮水平居高不下，至治療結(jié)束后10d開始逐步下降，治療結(jié)束后19 d降至正常水平，見圖2～3。

表1 10例患者一般情況

圖1 9例患者尿量變化情況

圖3 9例患者血尿素氮變化情況

3 專科護(hù)理

3.1 心理干預(yù):尿毒癥患者對腎移植手術(shù)一般都抱有很高的期望，特別是親體腎移植術(shù)承載著患者及家屬全家的希望，一旦術(shù)后出現(xiàn)少尿甚至無尿易導(dǎo)致患者情緒低落甚至消極對抗治療，此時心理干預(yù)與情感支持尤為重要[3]。應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)解釋術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，增強(qiáng)其心理承受力；術(shù)后一旦出現(xiàn)DGF應(yīng)耐心疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，使其心境穩(wěn)定；在D.CRRT治療前耐心介紹治療目的、配合方法和注意事項(xiàng)，使患者了解治療的重要性及良好的療效，積極主動配合治療；在D.CRRT治療過程中重視患者主訴，給予情感支持，幫助患者樹立治愈的信心。

3.2 機(jī)器管理:治療前充分準(zhǔn)備用物，按操作規(guī)程建立體外循環(huán)，應(yīng)避免或盡量減少人為因素引起的治療暫停。重視人機(jī)對話，正確判斷各種報(bào)警的原因并及時解除。監(jiān)測壓力的動態(tài)變化，動脈壓低，提示血流量不暢，需要檢查內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管功能；濾器前壓、跨膜壓較前明顯增高，提示濾器凝血的可能，需要觀察體外循環(huán)凝血狀況，提前做好更換配套準(zhǔn)備。機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警后，應(yīng)及時辨別警報(bào)性質(zhì)并根據(jù)原因給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。若反復(fù)的報(bào)警，血泵停止轉(zhuǎn)動，易導(dǎo)致患者的血液在管道及濾器中凝固，不僅丟失血小板和凝血因子增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且縮短濾器壽命影響治療效果。

3.3 液體管理:D.CRRT治療時需要使用大量置換液，如果液體配制不嚴(yán)格可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，按醫(yī)囑現(xiàn)配現(xiàn)用，確保置換液酸堿和電解質(zhì)水平符合治療需要。治療前評估患者的容量狀況，治療中實(shí)施二級液體管理模式，每小時計(jì)算出入量，準(zhǔn)確設(shè)置并及時調(diào)整超濾速度；給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并密切監(jiān)測中心動脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)，確保患者液體量達(dá)到動態(tài)平衡。此外，由于置換液快速大量輸入易造成患者體溫丟失，低溫導(dǎo)致血管收縮，腎臟灌注減少，不利于腎功能的恢復(fù)。可使用機(jī)器配套的加熱器，將置換液加熱后再輸入，需要注意的是加熱器顯示的溫度是機(jī)器加熱板的溫度而非置換液的實(shí)際溫度，故實(shí)際溫度會低于設(shè)定值。在治療中應(yīng)經(jīng)常詢問患者的感受，每4小時測量體溫，避免發(fā)生低溫的不良反應(yīng)。

3.4 血管通路的護(hù)理:維持血管通路的通暢是D.CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。治療期間要保證中心靜脈導(dǎo)管及體外循環(huán)管路的妥善固定，避免脫落、打折、貼壁、漏血等不良事件發(fā)生。感染與血栓形成是中心靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥[4]。保持置管口局部敷料清潔干燥，每1～2天更換敷料，遇潮濕或污染重新消毒局部皮膚，更換敷料，降低導(dǎo)管感染率。除搶救外，禁止在導(dǎo)管處輸液，特別是膠體和營養(yǎng)液；治療結(jié)束后先使用生理鹽水脈沖式?jīng)_盡導(dǎo)管內(nèi)殘余血液，再給予肝素稀釋液正壓封管，降低導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率。

3.5 抗凝的護(hù)理:本組10例患者均為手術(shù)后，存在出血傾向，采用無肝素治療。治療前用生理鹽水1000 ml加入肝素40 mg預(yù)沖體外循環(huán)的濾器管路，預(yù)沖速度80～100 ml/min，緩慢的預(yù)沖速度有利于充分排氣以及肝素在濾器管路表面的吸附。上機(jī)前使用生理鹽水500 ml將肝素預(yù)沖液排空，以防止上機(jī)過程中肝素進(jìn)入患者體內(nèi)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。治療中使用生理鹽水100 ml/min定時沖洗體外循環(huán)，一方面觀察濾器管路的凝血狀況，另一方面達(dá)到物理抗凝的目的。

綜上所述，D.CRRT具有穩(wěn)定的血液動力學(xué)，較高的溶質(zhì)清除率，可以縮短DGF時腎功能恢復(fù)的時間，改善患者預(yù)后，是親體腎移植術(shù)后DGF的有效治療手段。通過心理干預(yù)可以幫助患者重拾信心，更好地配合治療；通過機(jī)器管理和液體管理可以及時發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題，確保治療的安全性和有效性；血管通路的護(hù)理和抗凝的護(hù)理是應(yīng)用此項(xiàng)治療時的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)。有針對性的護(hù)理措施確保了D.CRRT的順利進(jìn)行，大大縮短了DGF時腎功能恢復(fù)的時間，提高了親體腎移植手術(shù)的成功率。

[1]Seaclf M,Karakatali H,Moray G,et al.Delayed graft function:Predictive factors and impact on outcome in living-related kidney transplamtations[J].Ren Fail,2006,20(4):589.

[2]黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:12.

[3]段秀英,李曉娟,李麗紅,等.腎移植患者親屬心理狀態(tài)分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(3):280.

[4]李 輝.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理[J].天津護(hù)理,2011,19(1):26.