標準化病人在肛腸外科CBL教學中的應用研究

姚厚山,王偉軍,項洪剛,姚 駿,孫延平

(上海長征醫院,上海 200001)

臨床醫學是一門實踐性極強的學科,因此要求我們在臨床教學中必須培養學生的臨床實踐能力。當他們面對具體患者時,必須掌握如何采集病史,如何從錯綜復雜的病情中準確分析、歸納,抓住主要問題,從而作出正確的診斷和處理。傳統教學模式以老師講授教材內容為主,學生只是被動記憶大量的理論知識,缺乏感性認識,不能有效將理論知識與臨床實踐相結合,不利于學生臨床技能的培養。

一、病例引導教學[1](Case-Based Learning,CBL)教學模式的優點

病例引導教學(Case-Based Learning)是將問題導向學習[2](Problem-Based Learning,PBL)與臨床醫學具體課程的特點和內容相結合,加強對醫學生的實踐能力訓練,以提高學生的主動學習能力和促進學生學習新知識為主要目的的一種教學形式,其內涵指以臨床病例為引導,啟發學生圍繞病例研究、討論并回答一系列問題,并讓學生理解這些問題的實際意義。首先,與傳統教學法相比,CBL教學法以病例為先導、以問題為基礎,將解剖、病理、生理等相關知識點與臨床病例相結合,為學生提供臨床模擬環境,幫助學生盡早形成臨床思維;此外,CBL教學法“以學生為主體、以教師為主導”的教學模式更能提高學生學習的主動性,發揮學生的主觀能動性,培養學生的自學能力。通過臨床病例的教與學及課堂互動討論等諸多形式,能明顯幫助學生更好地理解和掌握基本臨床理論知識,促進理論聯系實際,提高分析和解決臨床實際問題的能力。大量研究顯示,CBL教學法更能激發學生的學習熱情,提高學生自學能力、理論聯系實際能力和綜合分析能力。

二、以標準化病人(SP)為典型案例進行肛腸外科CBL教學的實施

(一)SP的培訓。

標準化病人又稱模擬病人、病人演員或病人指導者,指經過訓練能恒定、逼真地模仿臨床病人情況,在臨床技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人,可用于對醫學生臨床技能的教學、評估以及職業態度培養。1963年由南加利福尼亞大學神經病學教授Barrows締造,在20世紀70年代后期由加拿大安大略省哈密爾頓市麥克馬斯特大學心理測量學家Geoffrey Norman命名[3]。上世紀90年代之后在我國某些院校的長學制醫學教育中進行了試點應用。

在我院接受SP培訓人員主要是科室低年制住院醫師。其實施主要包括三部分:SP腳本的設計、SP的培訓和在教學中的應用。SP培訓腳本主要由肛腸外科教學助理按照要求負責撰寫,并經全體教員討論,科室主任最后確定其內容。培訓腳本主要包括八個部分:模擬場景設計、患者自然狀況、主要病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。病史、查體及輔助檢查部分根據一位真實病例作為原型設計。模擬要點主要包括表情、體位、對檢查者表現出的反應、需要模擬的陽性體征、患者的疑問及可能的體檢發現。當前設計的腳本共有直腸癌、結腸癌、腸梗阻和混合痔四個病種。

(二)CBL教學的具體實施。

在授課前三天,給學生提供CBL方案,包括典型病例、問題、學習目標、資源等。然后讓學生查閱相關資料,學習有關知識,找出解決問題的答案。授課時,由一名小組成員對SP獨立進行問病、查體、書寫病例,分析研究臨床資料,發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面需要解決的問題。在此過程中,SP準確回答該小組成員所提問題并接受體檢,若其要求進行直腸指診,則通過幻燈提供直腸指診所獲信息;若其要求進行相關輔助檢查,亦通過幻燈提供輔助檢查所獲信息(無報告結論),以供其綜合分析,完成診療計劃。然后,在帶教老師的引導下,小組成員討論發言;最后由老師總結,歸納概括知識要點,并詳盡解析重點難點,對學生提出的新問題和分歧較大的問題進行補充和解釋。

三、SP應用于肛腸外科CBL教學的優點

(一)肛腸外科疾病特點適應于SP教學。

肛腸外科疾病主要包括兩大類:肛門部疾病和結腸、直腸疾病。肛門部疾病如痔、瘺、裂為常見病多發病,發病率高,多依靠肛門直腸檢查及肛門鏡檢查即可明確診斷。但是查體涉及隱私部位,常造成患者不適,患者順應性較差。另一大類為結腸、直腸疾病,發病率逐年升高。除低位直腸病變可行直腸指診觸及外,該類疾患體征較少,以病史和輔助檢查為主要診斷手段。而在病史詢問中,常可能涉及患者不良生活習慣、家族病史、排便習慣性狀等隱私問題,患者有時不愿回答。我院肛腸外科還具有自身的一些特點:結腸、直腸惡性腫瘤患者約占80%-90%多數患者并不了解病情,一方面可能在詢問病史過程中提供錯誤的信息,另一方面可能在和醫學生的交流過程中知曉其病情,導致醫患矛盾。幾乎所有人院患者均已明確診斷,不愿反復接受詢問和查體。

由上可知,肛腸外科患者常不愿意接受體檢,甚至拒絕高年資主治醫師檢查,更何況醫學生。同時從愛傷觀念的角度,也應該減少患者的檢查次數。但是另一方面,肛門部檢查包括直腸指診是作為一名臨床醫師的基本功,醫學生急需相關方面的鍛煉。此外,對于結直腸惡性腫瘤患者,如何在不損害患者利益、保護患者隱私的前提下搞好教學,并加強醫學生動手能力的培養,是當前肛腸外科臨床教學的主要矛盾。隨著醫學院校擴大招生,相關矛盾愈加激化。在這種環境下,在肛腸外科教學中應用SP成為必然之選。

(二)肛腸外科CBL教學中應用SP的意義。

我科在臨床教學過程中設計SP培訓腳本,并按照腳本培訓SP,進而應用SP進行CBL教學,已獲得較為理想的效果。筆者認為在肛腸外科CBL教學中應用SP教學的優勢在于:SP提供了多個典型病例,并可以多次接受問詢,避免了教學時無法找到合適病例的尷尬,確保教學的正常秩序;SP可以清楚地表達需要表達的內容,具有標準化的特點,適合于CBL教學;對于肛腸外科來說,SP代替患者回答各種隱私問題,避免了醫學倫理學的問題和可能的醫療糾紛;此外,相對于采用編寫典型案例進行CBL教學,SP教學更加形象、生動,在教學過程中能夠鍛煉學生的醫患交流能力,培養學生詢問病史和查體的技巧,有助于學生愛傷觀念的形成。

[1]Carder L,Willingham P,Bibb D.Case-based,problem-based learning:Information literacy for the real world[J].Research Strategies,2001,18(3):181-190.

[2]Tavakol K,Reieherter EA.The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].Allied Health,2003,32(2):110-115.

[3]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skills in dementia[J].Advances in Health Sciences Education,2003(8):105-110.