加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討

高 蘋(píng),吳小燕,夏 冰,雷 紅,張 穎,陳慧芳

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程就是醫(yī)患交往、醫(yī)患溝通和醫(yī)患合作的過(guò)程。醫(yī)患溝通是臨床溝通的核心部分。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的主要形式,是醫(yī)學(xué)生走向社會(huì)必須經(jīng)歷的一個(gè)階段。有效恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣骷记墒桥R床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生必備的技能,良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅關(guān)系到他們的成長(zhǎng),也與醫(yī)患糾紛的發(fā)生以及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建密切相關(guān)。

一、醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀及分析

(一)醫(yī)學(xué)教育模式重技能輕素質(zhì)。

長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育主要借鑒前蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)教育的模式,這種模式只注意醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)的灌輸、職業(yè)技能的培養(yǎng),而忽視綜合素質(zhì)的提高,包括醫(yī)患溝通能力與服務(wù)理念的培養(yǎng)。學(xué)校很少在實(shí)習(xí)前給學(xué)生提供與患者接觸的機(jī)會(huì),也無(wú)相應(yīng)課程及溝通技能的上崗前培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也常常忽略醫(yī)患溝通能力的教學(xué),主要強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和臨床操作技能的訓(xùn)練,欠缺帶教過(guò)程中對(duì)醫(yī)患溝通能力的針對(duì)性啟發(fā)、引導(dǎo)。

(二)醫(yī)學(xué)生面臨角色轉(zhuǎn)換缺乏自信。

患者患病往往有精神、家庭、社會(huì)等因素的參與,更多的患者不僅需要治療疾病,更需要得到人文關(guān)懷,而醫(yī)學(xué)生在剛剛步人臨床實(shí)習(xí)階段,由于社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換,面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系時(shí)往往顯得無(wú)所適從。很多醫(yī)學(xué)生缺乏與病人溝通的心理準(zhǔn)備,對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深,法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對(duì)策略,與病人交往中普遍存在缺乏自信,常常表現(xiàn)為膽怯拘謹(jǐn)、緊張焦慮等狀態(tài)。

(三)醫(yī)患矛盾尖銳,醫(yī)患關(guān)系緊張。

隨著醫(yī)療活動(dòng)法制化建設(shè)的加強(qiáng),患者的維權(quán)意識(shí)也逐漸加強(qiáng),患者對(duì)醫(yī)療方案的知情同意權(quán)、對(duì)各種檢查的選擇權(quán)等已成為醫(yī)療活動(dòng)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。很多患者,對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生缺乏信任感,不愿意和實(shí)習(xí)生進(jìn)行溝通,更不愿意接受實(shí)習(xí)生的臨床操作。不良的醫(yī)患關(guān)系除了對(duì)療效和實(shí)習(xí)效果造成不良影響外,還大大增加了實(shí)習(xí)醫(yī)生的心理壓力,增加了溝通的難度。

二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的必要性和重要性

(一)適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式改變的需要。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,以往的以疾病為中心的醫(yī)患關(guān)系正向以病人為中心、以健康為目的的服務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)變[1]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言中指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣,是無(wú)能力的表現(xiàn)[2]。“溝通技能”是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)7大領(lǐng)域之一[3]。美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(China Medical Board of New York.Inc.,CMB)指出的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育七項(xiàng)基本要求中就有一項(xiàng)就是“交流技能”。我國(guó)在2003年制定的《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科教學(xué)基本要求》中提到:臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)能達(dá)到具有有效與病人溝通的能力,準(zhǔn)確獲取病史所有方面信息的能力(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況)[4]。

(二)臨床實(shí)習(xí)順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,課堂教學(xué)中的基本理論、基本知識(shí)、基本技能必須在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證、掌握與提高。醫(yī)學(xué)生必須參加大量的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,才能在醫(yī)療實(shí)踐中不斷增長(zhǎng)自己的才干,提高操作技能和臨床診治能力,滿足信息社會(huì)對(duì)高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的迫切需求。而患者是影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵因素,能否與患者有效溝通進(jìn)而取得患者的信任與合作直接關(guān)系到實(shí)習(xí)的過(guò)程及效果。良好的醫(yī)患溝通不僅能讓患者更好地配合醫(yī)療活動(dòng),還能使醫(yī)生更全面地了解患者的病史,做出準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療。當(dāng)前醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機(jī),患者自我維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng),愿意配合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的患者越來(lái)越少的情況下,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)尤顯重要。

(三)減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。

有關(guān)資料顯示,近些年來(lái),醫(yī)患糾紛增長(zhǎng)迅猛,但由于醫(yī)療事故造成的僅占3%左右,絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不足。一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的調(diào)查表明,48%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛟谟跍贤ㄌ?50%的病人認(rèn)為是缺少溝通。醫(yī)患不能溝通就無(wú)法相互理解,醫(yī)患之間就容易產(chǎn)生對(duì)立的情緒。尤其是實(shí)習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,技術(shù)操作不熟練,甚至需反復(fù)操作,容易造成患者痛苦,如事先不進(jìn)行良好的溝通,會(huì)使患者覺(jué)得自己被當(dāng)做“實(shí)習(xí)標(biāo)本”,導(dǎo)致患者及家屬的不滿及反感情緒,進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因而,加強(qiáng)醫(yī)患溝通也是消除或緩解醫(yī)患糾紛的有效途徑。

三、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的途徑及方法

(一)開(kāi)設(shè)相關(guān)課程。

西方醫(yī)學(xué)院校非常重視對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),醫(yī)患溝通技能教育在西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校中已有較長(zhǎng)的歷史。他們通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通系列課程,傳授醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的知識(shí)和技能。例如,在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍開(kāi)設(shè)了與病人溝通、醫(yī)患溝通的藝術(shù)等課程;在英國(guó)的許多醫(yī)學(xué)院校有醫(yī)患溝通、醫(yī)生與病人相處的能力及情商教育等課程。而我國(guó)尚未在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通教育系列課程,試點(diǎn)的高校僅僅開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)等少數(shù)課程。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校只是在“臨床技能”中講授“問(wèn)診技巧”時(shí),或在一些導(dǎo)論性課程中,才涉及到如何與病人溝通的的教學(xué)內(nèi)容,講授的內(nèi)容非常有限。因此,必須把醫(yī)患溝通教育融入醫(yī)學(xué)院校的教育教學(xué)體系,對(duì)原有的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,開(kāi)設(shè)與病人溝通等課程,培養(yǎng)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng),力求在臨床實(shí)習(xí)之前給實(shí)習(xí)醫(yī)師強(qiáng)化醫(yī)患溝通的意識(shí)。

(二)拓展崗前培訓(xùn)內(nèi)容。

在學(xué)生進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)中,增加醫(yī)患溝通技能相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。除熟悉醫(yī)療保護(hù)制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、三級(jí)查房制度等臨床規(guī)章制度外,還要講授或要求學(xué)生自學(xué)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等法律法規(guī),了解“舉證倒置”等概念和意義。要讓醫(yī)學(xué)生明白,醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療人際關(guān)系中最主要的關(guān)系,與病人是否能良好溝通,關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,關(guān)系到診斷的正確性、治療的有效性和病人的滿意度。溝通技巧也充分體現(xiàn)了醫(yī)生的診療水平。要鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生,樹(shù)立信心、提高技巧,培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),盡快完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換,適應(yīng)臨床工作和學(xué)習(xí),從一開(kāi)始接觸病人就要注意防范醫(yī)療糾紛。通過(guò)上述培訓(xùn)內(nèi)容,使學(xué)生增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療法制觀念,盡快完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換,適應(yīng)臨床工作和學(xué)習(xí),防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(三)注重臨床帶教,加強(qiáng)實(shí)際溝通。

擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是與患者溝通的前提。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),臨床實(shí)習(xí)階段必須在培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)實(shí)理論的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。臨床實(shí)踐能力不僅包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的實(shí)際應(yīng)用,更重要的是,醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)價(jià)值觀、對(duì)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理解和醫(yī)患溝通技能等的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入見(jiàn)習(xí)或臨床實(shí)習(xí)階段以后,往往注重對(duì)一些疾病的癥狀體征的觀察和對(duì)基本操作的觀摩學(xué)習(xí),忽視醫(yī)患溝通。因此,教師在傳授專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí),應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力知識(shí)的傳授,將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一天的臨床教學(xué)中。教師在臨床帶教時(shí)要突出醫(yī)患溝通技能的重要性,言傳身教,不斷更新自己的教學(xué)思維習(xí)慣,充分利用門(mén)診教學(xué)與床邊教學(xué),注重臨床帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)踐教育。教學(xué)方式可以不拘泥于單純講解,可采取切實(shí)有用的授課方式,如經(jīng)典案例分析、專(zhuān)題討論、角色模擬等。

(四)建立監(jiān)督考核與效果評(píng)價(jià)機(jī)制。

病史采集的過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)患交流、溝通的過(guò)程。自2004年以來(lái),美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(United States Medical Licensing Examination,USMLE)就是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)病史采集的過(guò)程考查考生人際溝通和交往技能。SP指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括態(tài)度(自我感知的態(tài)度、對(duì)技能重要性的認(rèn)識(shí))、知識(shí)、技能(面談技能、交流技能、告之壞消息)和素養(yǎng)(職業(yè)壓力、同情)。近些年,國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也逐漸開(kāi)始重視對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及評(píng)價(jià),已開(kāi)展SP或客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)。OSCE是一種國(guó)際上較為流行的對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生、低年醫(yī)生進(jìn)行臨床能力考核的一種方面。通過(guò)采用多站式考核方式,采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬病人、計(jì)算機(jī)等手段,公正、客觀地評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床技能。但我國(guó)在這方面起步較晚,因而非常有必要建立一套系統(tǒng)、科學(xué)、客觀的符合我國(guó)國(guó)情的臨床溝通能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。建立監(jiān)督考核與效果評(píng)價(jià)機(jī)制有助于有的放矢的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和促進(jìn)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)溝通技巧,是提高培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和基本保證。

總之,在重視醫(yī)患溝通教育的前提下,探索科學(xué)而可行的教學(xué)方法與評(píng)價(jià)體系,是高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的重要內(nèi)容,也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

[1]潘永惠,趙慶杰,李 芳,等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(4):74-76.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-235.

[3]Schwarz MR,Wojtczak A,Stern D.The outcomes of global minimum essential requirements(GMER)pilot implementation in China[J].Med Teach,2007,29(7):699-705.

[4]孫寶志.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科教學(xué)基本要求[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003.3.