蘇州大學中外實習醫生實習質量評價比較

李 蓓

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 蘇州)

一、研究背景及方法

蘇州大學自2004年開始招收5年制臨床醫學專業留學生,至今共796人。學生主要來自印度、印尼、巴基斯坦,英語是他們的官方語言,采用全英文教學。學習分基礎課程、臨床課程與實習三個階段,前兩年為基礎學習階段,第三年和第四年為臨床學習階段,最后一年為實習階段。具體的實習任務由蘇州大學附一院和附二院承擔。現在,2004級已經畢業一年多,據追蹤回訪,90%的人已通過了印度醫學理事會(MCI)的考試,即將走上執業醫師崗位。作為留學生實習醫院的教學管理部門,我們應該進一步探索醫院實踐教學的質量。同時,對比本國學生的實習情況,互相取長補短,提高我校醫學教育國際化進程。

本研究采用整群抽樣的方法,于2011年5月8日至 6月8日對正在蘇大附一院、附二院畢業實習的2006級國內、外臨床醫學專業所有本科生進行調查,國內實習生發放問卷304份,收回有效問卷298份,有效回收率為98%;外籍實習生發放問卷131份,收回有效問卷124份,有效回收率為95%。

二、結果與分析

(一)調查對象學習態度、動機。

根據資料,對中、外實習生在實習中最關心的問題、實習目的及擇業原因作統計描述,實習中最關心問題包括:考研或MCI、畢業分配、實習質量,中國學生按以上順序統計結果分別為:47.65%、40.60%、11.74%,外籍學生依次為:22.58%、0%、77.42%;實習目的包括:為今后打基礎、復習考研或MCI、就業,中國學生按以上順序統計結果分別為:15.77%、73.49%、10.74%,外籍學生依次為:53.23%、46.77%、0%;擇業原因包括:有較高的地位收入、有風險可以挑戰自己、為醫救人是崇高的理想追求、應家人意愿、無奈之選,中國學生按以上順序統計結果分別為:47.65%、26.17%、5.03%、19.46%、1.68%,外籍學生依次為:66.94%、25%、4.84%、3.23%、0%。

然后分別分析中、外實習生在實習目的、實習中最關心的問題、擇業原因三方面是否存在差別,采用兩獨立樣本的CMH檢驗,P<0.0001,結果均有差異。

(二)實習醫院的教學資源。

針對實習醫院的教學資源,問卷通過調查畢業實習生在實習醫院的動手操作機會、參加實習專題講座的情況,調查結果為多分類的有序資料。動手操作機會分為:足夠、基本上夠、相對欠缺、非常欠缺,統計結果中國學生依次為:14.09%、10.07%、43.29%、32.55%,外籍 學生依次為:1.61%、1.61%、14.52%、82.26%;講座開展分為:每周一次、每月一次、偶爾一次、從來沒有,統計結果中國學生依次為:65.77%、27.85%、6.04%、0.34%,外籍學生依次為:7.26%、13.71%、52.42%、26.61%。

采用非參數秩和檢驗比較中國學生和留學生總體的動手操作機會、討論講座開展的頻率的總體分布位置是否相同。

分析結果顯示:在動手操作機會、討論講座開展這兩方面中,CMH檢驗兩結果P值均<0.0001,說明中外實習生在動手操作機會的足夠程度上的構成比不同,在討論、講座的開展頻率上構成比也不同。同時,Kruskal-Wallis非參數秩和檢驗的結果顯示:國內實習生操作機會多于留學生。但是從整體統計描述結果看,國內實習生有43%認為操作機會相對欠缺,33%認為非常欠缺,82%的留學生都選擇非常欠缺,得出國內學生與留學生都面臨缺乏臨床動手機會的困境,而留學生的窘況更為嚴重。在醫院對實習生開展的講座、病例討論方面,國內實習生所在科室開展這些活動的頻率高于留學生的。同時統計描述結果顯示:52%的留學生都選擇偶爾一次,甚至還有27%的留學生選了從來沒有,相比國內實習生66%可達每周一次,28%每月一次,可見實習醫院針對留學生的講座數量遠遠沒有達到實習大綱的要求。

另外,對影響帶教老師教學水平的因素進行了分析,國內實習生統計結果排在前三位的是:重視程度(72%)、備課是否充分(68%)、獎勵政策(61%);留學生統計結果排在前三位的是:語言表達能力(81%)、帶教方法(72%)、重視程度(69%),二者的差別可能是由于留學生需采用全英文帶教,所以交流障礙是實踐指導的最大難點。

(三)實習效果評價。

從問卷結果統計得出,對于病史采集能力,國內實習生28%達到熟練掌握、61%基本掌握、10%沒有掌握、1%根本不會,可見,國內醫學生經過實習絕大多數學生可具備此能力,相反留學生,僅19%熟練掌握、35%基本掌握、45%沒有掌握、2%根本不會,達到一半的學生都未掌握如何采集病史。中外學生疾病診斷技能的掌握情況統計結果亦不容樂觀,中外學生熟練掌握人數分別僅為:9%、2%。

(四)實習質量影響因素的多元逐步回歸分析。

分別做外籍、國內實習生實習質量的影響因素分析,以病史采集能力、疾病診斷技能、科研能力、實習質量等級評分和為反應變量,以帶教老師評分(X2)、學生床位比(X3)、師生比(X4)、病種數(X5)、操作機會(X6)、講座討論(X7)、實習時間(X8)為自變量做多元逐步回歸分析,整體回歸模型檢驗,F=218.02,P<0.0001,顯示此回歸方程具有統計學意義。這說明實習質量的高低與帶教老師評分、師生比、操作機會、講座討論、實習時間有關,帶教老師教學質量的評分越高、師生比越接近1∶1,操作機會越多、講座討論開展頻率越高,實習時間越長,學生的實習質量越高。

三、討 論

(一)國內與外籍實習生存在的共同問題。

1.職業價值態度不端正、醫學人文精神的缺失。從結果看,國內實習生與留學生選擇醫生這個職業的原因極少數人考慮到救死扶傷的崇高理想。醫學人文精神的缺失普遍存在于我國目前的醫學教育中[1],現實的教育中有意或無意地割裂科學文化和人文文化,忽視對學生的心靈教化和人格的培養,違背了大學的根本理念和目的,制約了學校的產品—畢業生,使其素質和時代脫節[2]。實習醫師在崗位實踐當中,大多接受的是醫師技術的指導以及經驗的傳授,卻很少體會到醫學文化的熏陶、人文精神的感化[3]。實踐是反思的開始,傳統醫學教育實踐中人文精神的缺失使醫學實踐的內在功能弱化、消失了[4]。他們執著地追求熟練的技巧和豐富的理論,缺乏對人文精神的崇尚,導致眼中只有“病”,而忽略了“人”;缺乏醫德理論和角色規范的實踐;缺乏在醫療服務中體會角色責任、理解現代醫學模式的本義;缺乏在醫療實踐中將人文關懷落實到每一個環節中去,真正做到敬畏生命、熱愛生命[5]。

2.缺少臨床動手機會。43%的國內實習生認為操作機會相對欠缺,33%認為非常欠缺,82%的留學生都選擇了非常欠缺,而臨床實習本身就是一個醫學理論向實踐過渡的過程,沒有操作機會教學質量就是空談[6]。近年來,蘇州大學不斷擴大招生,每年進入臨床實習的學生增多,加上還有見習帶教,實習生增多,每個病例進行示教的次數也增加,勢必會影響患者的休息和情緒,以至于不少患者遠遠看見帶教老師領學生到病房就“不辭而別”,且患者認為實習生問病史、體格檢查對自己的疾病治療沒有幫助而不愿意配合實習生實習[7]。再者,醫院規模的不斷擴大,臨床二級學科以下的越分越細,病種專業化程度不斷提高,學生在有限的實習時間內實習的科室越來越少,動手操作機會與實習病種也相應減少。此外,現行醫療機制及執業醫師法對實習醫生的地位也沒有明確定位,使實習生不能合法地從事醫療活動,醫療糾紛頻繁發生使醫院領導感到在醫療管理上如履薄冰[8]。因此,在實習教學方面不得不給予許多限制。在這樣的實習大環境下,留學生加上本身語言交流、文化背景的差異,更加難受到帶教老師和患者的信賴,更加沒有實踐機會。

(二)外籍實習生存在的其他問題。

1.基本技能不扎實。從病史采集和疾病診斷掌握情況結果看,外籍實習生基本臨床技能不扎實。蘇州大學醫學留學生招生門檻低,沒有嚴格標準的入學考試,導致生源質量參差不齊,很多學生基礎知識薄弱,嚴重影響到他們對臨床疾病的認識和理解[9]。

2.語言障礙。留學生認為最影響老師帶教水平的因素是語言表達能力,他們的英語水平普遍較高,但醫學專業詞匯的掌握量有限,這在一定程度上影響著教師和學生之間的交流,另外僅有20%的留學生表示會主動詢問患者病情,同時漢語又較難掌握,所以學生對漢語有畏懼感,也不感興趣。這就直接導致留學生與患者很難溝通,不能獲得直接的信息,對于臨床醫學這樣一門需要實踐技能很強的科學來講,這一點毫無疑問是影響留學生實習效果的最大問題。雖然他們可能會一些簡單的中文,但這對于病史采集與患者溝通是遠遠不夠的。此外,教師或學生在旁的翻譯工作雖然可以一定程度上解決這樣的語言溝通障礙,但從以人為本的角度出發,留學生對于患者的人文關懷還是會因為語言的不通而削弱很多。

(三)實習質量影響因素。

實習質量影響因素分析結果可為蘇大醫學部今后的實習管理工作提供指導依據,有的放矢的加強主要影響因素的師資建設。擴招導致學生人數驟增,無疑給臨床教師增加了巨大的工作負擔,為保障帶教教師教學質量不滑坡,以構建優秀的臨床教師隊伍作為畢業實習教學質量控制的關鍵。明確臨床教師在畢業實習教學中的主導地位,采取加強教師基本功訓練和派出優秀老師巡回指導,提高臨床教學的師生比,加大教學獎勵以及實行畢業實習導師制方式來加強臨床實習教學,使醫學生在畢業實習中能得到正規的、全面的培訓[10]。另外,以加強和規范實習教學管理作為畢業實習教學質量控制的保證。嚴格制定和執行科室實習大綱,明確必須掌握的病房操作和常見疾病診療,定期開展病例討論、科室小講座,并認真記錄,納入學生出科考核的重要內容。

四、建 議

第一,學生沒有救死扶傷的崇高理想,學校需要從學生入學開始,更多重視醫學思想教育和德育教育,實習前期教育有必要引入醫學社會學、患者心理學等有關課程。

第二,缺乏動手操作機會是影響實習質量的又一因素,除對學生全天開放“臨床技能中心”、提供操作模型外,可安排學生急診值班、夜班,獲得更多實踐機會,利用SP(標準化病人)開展情景教學,提高學生疾病診斷技能。

第三,留學生教學質量堪憂,應盡快建立明確的教學制度,加強教師的英語培訓與留學生醫學漢語培訓,增加實習前漢語考核,不通過絕不能進入臨床實習。留學生的教學大綱也不應完全照搬國內學生,建議多采用互動性強的教學方式、加大實踐教學的比例。

[1]陳穎青,陳少賢.中外高等醫學人文素質教育現狀的比較[J].醫學教育探索,2009,8(8):1007-1009.

[2]陳 進,陳燕玲,鄭會賢,等.以核心能力為導向,循證醫學為載體,終身學習為目的的醫學人才培養模式研究(一)——醫學生批判性思維現狀[J].中國循證醫學雜志,2010,10(3):298-302.

[3]章志量,周卸來,袁堅春,等.對雙向擇業與臨床實習沖突的現狀分析[J].中華醫院管理雜志,2006,22(5):319-321.

[4]王鎖彬,賈建平.重視床邊教學全面提高實習質量[J].西北醫學教育,2009,17(3):624-626.

[5]梁 茜,張萬紅.淺談中外醫學教育的基本情況及其差異[J].西北醫學教育,2010,18(3):432-435.

[6]王 琳,房春燕,張秀榮.加強醫學生動手能力培養的探索與實踐[J].中國醫藥導報,2009,6(19):187-188.

[7]肖文剛,孫梯業,顏 偉,等.臨床五年制醫學生實踐操作技能培養的研究[J].西北醫學教育,2005,13(2):201-203.

[8]范學工,李亞平,梁 莉,等.中美兩國八年制醫學博士臨床能力培養的比較分析[J].復旦教育論壇,2010,8(1):89-92.

[9]賈 蓓,黃文祥,秦 波.外國醫學留學生臨床實習探索[J].西北醫學教育,2011,19(2):397-399.

[10]史亞琴,倪衡建,周 峰.關于影響醫學生畢業實習教學質量因素的調查分析[J].黑龍江醫藥科學,2006,29(1):74-76.