商業健康保險面臨的問題及對策探索

陸錦花

（平安養老保險股份有限公司 上海 200120）

商業健康保險面臨的問題及對策探索

陸錦花

（平安養老保險股份有限公司 上海 200120）

目前健康保險發展面臨的主要問題是：保險公司先天的弱勢地位以及民眾保險意識的淡薄延緩了發展進程；產品同質化及經營機制和管理模式陳舊也是重要原因。亟待在產品領域加強創新，建立產品特性及優勢；通過專業化服務，打造經營壁壘；加強風險管控，提升營利能力。

商業健康保險；現狀；問題；探索

十面“霾”伏、“五彩”河、“漂流”豬、“毒”奶粉等網絡熱詞的出現反映出民眾對食品安全、環境污染等問題的日益關注及擔憂。隨著人們對自身健康狀態關注度的提高，健康保險市場必定潛力無限。然而，反觀我國目前的商業保險市場發展狀況，卻是另一番景象。一個非常典型的對比或許可以帶來一些思考：美國人用一百塊錢買保險，五十塊錢買保健品，十塊錢看病，一塊錢搶救；中國人則是基本不買保險，用一塊錢買保健品，十塊錢吃藥，一百塊錢搶救。

如何擴大健康保險市場，加快市場發展速度？本文擬從產品和服務角度加以探索。

1 商業健康保險的發展現狀

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

相對成熟市場，我國的商業健康險發展晚、起點低、規模小、風險大，仍處于發展的初創階段。從歷史溯源情況看，可以說是從1996年平安成立醫療保險部正式起步，到2004年保監會相繼批準成立4家專業健康保險公司，健康保險業務才算邁出專業化經營的實質性步伐。目前共有近百家包括財產保險、人壽保險、專業健康險公司在內的保險公司經營健康保險業務。從市場規模上，以保監會和原衛生部2012年的統計數據為例，人身保險業務保費收入10157.00億元，健康保險業務保費收入862.76億元，占人身保險保費收入的8.5%，而國外成熟健康保險市場該比例一般在30%以上；社會醫療衛生費用總支出28914.42個億，健康險賠付總支出298.17億元，占社會醫療衛生費用總支出的1.03%，國外成熟健康保險市場該比例一般為20%；在目前健康保險的總量中，疾病險保費收入是256.1億元，醫療保險保費收入是289.8億元，兩者占健康險總保費的95.1%。中國保險行業協會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發展報告》披露：按照不同口徑估計：2015年，健康保險潛在的市場需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2012年健康險保費收入的2.9倍和12倍。由此可見，國內健康保險的保險密度和深度與成熟健康保險市場相比還有較大差距，健康保險的發展速度要緩于保險業整體的發展，而潛在市場需求又遠大于目前健康保險市場的規模。與此同時，健康保險產品由于賠付率較高，加上管理費用等經營成本，基本處于微利或虧損經營狀態。

2 發展面臨的主要問題

我國的個人醫療費用正以每年20%的速度遞增，大大超過同期國民經濟的增長速度。雖然有良好的市場需求預期以及醫藥衛生體制改革等市場利好，但商業健康保險的發展一直處于“叫好不叫座”的尷尬境地，或者說其發展狀況較國外市場還有較大差距。究其原因，主要有如下幾個方面：

2.1 外部環境：保險公司先天的弱勢地位以及民眾保險意識的淡薄延緩了健康保險的發展

我國是“以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充”的“多層次醫療保障體系”，屬于傳統健康險經營模式。在該模式下被保險人和醫療服務提供者是共同利益體，保險人則是第三方付費人。醫療服務信息不對稱，使醫療服務提供者占據了主導權，由于缺乏與醫療機構的風險共擔與利益共享機制，保險公司對醫療風險的管控力度處于弱勢地位。在這一問題上，朱銘來教授的觀點是，醫療機構不可控制的費用風險是導致健康險產品經營風險高的主要原因。

同時，盡管民眾對健康風險減負的需求很高，但健康保險意識仍較淡薄。同樣以一組數據來說明，2012年全國的民用汽車保有量為12089萬輛，如果讓每個車主為自己購買2000元的健康保險，那保費規模就有2400億元，是2012年健康險保費規模的3倍，而這一點在今天卻難以實現；反過來，如果讓每輛車買2000元的車險，卻似乎又是大多數車主可以接受的事。盡管車輛沒有健康和生命那么重要，但人們的消費行為及意識卻是背道而馳的。

2.2 內部經營策略：保險公司產品同質化及經營機制和管理模式陳舊也是重要原因

目前市場上在售的健康保險產品達300多種，但各公司間的產品差異較小，創新品種少，產品間的替代性較強，缺少品牌性產品，由此導致保險公司間業務競爭中價格因素占很大比重。

在經營理念及管理模式上，很多公司還是用壽險、財產險的經營理念和方法來經營健康險，對健康保險的經營模式還多處于探索階段，沒有形成清晰的經營思路和營利模式，缺少對健康險的專業化經營。同時，因受制于專業化信息管理不暢、醫療風險管控力度薄弱、專業技術人才匱乏等影響，短期內在健康險專業經營上較難有急速的轉變。

3 對商業健康保險發展的探索

商業健康保險的保費收入僅占到社會醫療衛生費用總支出的1%，這個比例雖然說明健康保險發展比較緩慢，但也同時反映出這個市場還有很大的發展空間和前景。按成熟市場20%的比例看，市場容量絕對令人振奮。特別是2012年六部委出臺的《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》等系列政策，為商業保險公司帶來了巨大的市場契機，可謂是商業健康保險發展的新里程碑。

結合上述分析，筆者認為健康保險的發展可從如下幾個方面展開探索：

3.1 在產品領域加強創新，建立產品特性及優勢。健康險家族包括：疾病保險、醫療保險、護理保險及失能保險四大類，國內健康保險的在售主打產品集中在疾病保險及醫療保險，而對另外兩類產品涉及較少。保險公司對開發的長期護理及失能產品沒有作針對性的推廣，或產品本身與成熟市場相比有較大差距，致使這兩類產品的保費不超過總體健康險總保費規模的10%，似乎只是“擺”在架子上的彌補產品線的產品。

我國已經步入了老齡化社會，加之實行計劃生育政策，有關研究分析表明，市場對長期護理產品及失能產品的需求度越來越高。到2030年，我國需要老年長期護理服務的老年人總數為6668萬人，其中部分失能老年人總數為4446萬人，完全失能老年人總數為2222萬人。到2050年，我國需要老年長期護理服務的老年人總數為10747萬人，其中部分失能的老年人總數為6938萬人，完全失能的老年人總數為3809萬人。因此，保險公司可以盡早準備，另辟市場，搶占先機，以專業運營技術能力在這兩類產品上獲取優勢。

對于目前市場中產品集中的疾病保險及醫療保險，也可以通過加法、減法等方式在產品責任、產品對象等方面建立同類產品中的“特性”。比如瑞士再保險公司近期在其核保論壇上就提出：中老年健康保障或成商業重疾險新藍海。

3.2 通過健康服務，打造經營壁壘。就產品本身而言，可復制性較強，保險公司的專業化服務才是打造經營壁壘的重要因素。廣義的健康保險不僅局限于保險產品本身，更為重要的是從健康管理服務角度打造健康服務品牌。具體的實現形式多種多樣，如健康評估、專家預約、慢性病管理、生活方式管理等等。與健康相關的因素都可包括在內。一方面，保險公司通過健康管理可以進行過程管控，降低醫療費用支出；另一方面，通過提供多樣化的服務，可以增加與被保險人生活關聯的緊密度，同時建立公司的特質性優勢。按成熟市場的發展規律，未來商業健康保險發展必將是由健康服務引領的，與健康管理、醫療服務和醫療體系相結合的服務產業。

3.3 加強風險管控，提升營利能力。健康保險的經營管理，過程管控尤為重要，無論產品開發的初衷有多好，如果沒有合理有效的風險管控，很難改變健康保險微利甚至虧損的經營現狀。成熟健康保險市場的發展路徑說明，健康保險公司缺位的健康管理市場是不完善的。

在目前市場環境下，保險公司可采取的“事前審核、事中監控、事后核查”全流程風險管控措施較為有限。主要為：專業核保人員通過常規告知、體檢等方式了解被保險人的健康情況，判斷投保條件，進行事前風險審核；借助自身異常賠付數據的監控、與客戶的共管協議約定等方式實現事中風險監控；通過傳統的理賠調查、賬單驗證、投保資料核查等方式進行事后核查。從完善健康風險管理體系角度看，保險公司需要結合健康保險業務的經營特點，通過組織和制度設計來提高風險管控能力。如：加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具；充分利用現代通訊技術，依托管理信息系統，構建風險管控操作平臺；積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑，等等。

綜上所述，雖然目前健康保險落后于整體保險市場的發展進程，但其與人們日常生活的緊密關聯性決定了其潛力巨大的發展前景。

[1]蔣雪輝.我國保險市場的開放與政府監管[J].西南財經大學,2000(1):1-60.

[2]林瑤珉.關于商業健康保險發展的若干思考[R].桂林:2011年中國壽險理財規劃師年會,2011.

[3]馮芳怡.我國商業健康保險發展趨勢研究[J].健康研究,2010(5):43-46.

[4]孟德峰,方金兵.新時期商業健康保險發展對策淺析[J].上海保險,2011(6):18-20.

[5]蔣虹.論發展我國長期護理保險[J].保險研究,2006(10):61-62.

[6]楊婭婕.我國發展長期護理保險的障礙與對策[J].經濟問題探索,2011(5):175-178.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Analysis of Problems and Countermeasures in China’s Commercial Health Insurance

Jinhua Lu (Ping An Annuity Insurance Company Of China,LTD, Shanghai, 200120)

The main problems in the development of health insurance: The congenital weak position of insurance company and the weak public awareness of the importance of insurance delay the development process; product homogeneity and outdated operation and management model are also the important reason. Urgently need to strengthen the innovation in the fi eld of product, establish product characteristics and advantages; through professional services to create business barriers; strengthen risk management and control, enhance profi tability.

commercial health insurance; situation; problem; exploret

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.20

2013-4-15

陸錦花，平安養老保險股份有限公司運營管理部中級核保專家，主要研究方向：團體保險。