社區首診促進醫療醫保雙贏的政策路徑

丁小胡

（焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000）

社區首診促進醫療醫保雙贏的政策路徑

丁小胡

（焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000）

河南省焦作市社會醫療保險中心在推進居民基本醫療保險工作過程中，通過創新機制，完善政策，實施社區首診制，充分發揮社區衛生服務中心的平臺作用，既推動了基層社區衛生服務中心的發展，也進一步提高了醫保基金的使用效率，達到了醫保醫療雙贏的效果。

基本醫療保險；社區首診制；政策路徑；雙贏

焦作市在實施城鎮居民醫保制度中，堅持“保基本、強基層、建機制”的醫改原則，通過醫保管理制度和支付政策的傾斜，推進社區首診制，社區衛生服務和居民醫保實現雙贏。

1 主要做法

1.1 參保和首診依托社區

焦作市醫療資源豐富。為構建“15分鐘就醫圈”，于2007年對市區衛生資源進行了重新規劃，將部分二級醫院、多數企業職工醫院和城鄉結合部的鄉鎮衛生院，改制為社區衛生服務中心，總數達41家。每家社區機構有醫務人員30-50人、床位30-100張不等。但由于居民對社區衛生服務機構的信任度不高等原因，其資源利用率也不充分。2008年1月啟動城鎮居民醫保制度時，市醫保中心將41家社區衛生服務中心優先納入居民醫保定點機構，并承擔政策宣傳、參保登記、信息錄入、保費收繳、手冊發放等擴面工作，旨在形成“參保繳費在社區，看病首診在社區”的居民醫保工作新模式，為落實“保基本”的醫保方針和“強基層”的醫改原則注入新的動力機制。

1.2 加強培訓和業務指導

社區衛生服務中心負責居民醫保擴面征繳任務后，市醫保中心對中心負責人和醫保辦主任進行全面的醫保政策和經辦業務培訓，對200余名計算機操作人員進行了程序操作培訓。參訓人員又培訓了本單位的全體醫務人員。逐級逐層培訓，為醫務人員在服務中貫徹醫保政策奠定了基礎，一舉兩得。在參保擴面中，經辦機構指導社區衛生服務中心工作人員包院包樓，畫出社區樓群分布圖，挨家挨戶核對戶口簿和實有人口，并逐一登記在冊，做到人員、戶籍、實際居住地準確對應，確保一戶不漏，一人不少，并按戶按人建立健康檔案，便于跟蹤診療服務和社區健康管理。

1.3 政策傾斜，引導居民合理就醫

按照“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的原則，配套建立了社區首診制和雙向轉診制，規定除危急重病外，小病、常見病首先在社區衛生服務中心治療，如需轉院，由首診社區開具轉院證明，逐級轉診，待病情穩定后，康復治療回社區。為此，實行了“四個傾斜”政策。

1.3.1 住院待遇傾斜。社區衛生服務中心起付線200元，報銷比例85%；二級醫療機構起付線600元，報銷比例75%；三級醫療機構起付線800元，報銷比例70%。一個年度內二次及二次以上住院的起付線減半。一個年度內居民基本醫保的最高支付限額為6萬元，大額補充最高支付限額為10萬元。

1.3.2 重癥慢性病政策傾斜。制定居民重癥慢性病管理辦法，規定符合條件的重癥慢性病參保病人可以選擇在定點社區衛生服務中心就醫。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、異體器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂癥、丙型肝炎等7種疾病發生的符合規定的費用，不設起付線，由統籌基金支付70%。

1.3.3 門診統籌政策傾斜。根據基金運行狀況，實施居民門診統籌辦法。結合居民參保情況，按人均每年50元的標準將資金預撥到社區衛生服務中心，用于居民門診報銷，報銷比例為55%，年度最高支付限額為300元。

1.3.4 總額預算傾斜。2011年7月開始實施總額預算管理下的付費方式改革。在預算各定點醫療機構居民醫保住院費用時，與社區衛生服務中心擴面相聯系，根據擴面人數和高于三級醫院15個百分點的報銷比例向社區衛生服務中心預撥居民醫保醫療費用，充分調動了社區開展居民醫保擴面和居民看病首選社區兩個積極性。

2 實施效果

通過充分發揮社區衛生服務中心的作用和實施社區首診制的傾斜政策，極大地提高了社區衛生資源的利用率，增強了社區衛生服務中心的吸引力，也進一步提高了醫保基金的使用效率，使醫保經辦機構和社區衛生服務中心形成了良性互動、共同發展的雙贏局面。

2.1 擴面征繳成績突出

通過逐戶逐人的調查摸底和參保登記，形成了基礎扎實、數字化管理的穩定參保機制。門診統籌按人頭付費和總額預算政策的傾斜，進一步激發了社區衛生服務中心擴面的積極性。五年來，市直居民參保年年保持在28萬人以上，參保率一直保持在95%以上，基本實現了應保盡保。與此同時，參保居民按規定個人應繳納的醫保費，實現了應收盡收，征繳率一直穩定在100%。

在醫保政策的支持下，社區衛生服務中心充分發揮自身優勢，醫療服務質量進一步提高，社區就診人數和資源利用率不斷提升，2012年與2009年相比，參保居民社區門診就診人次增長3倍，在三級醫療機構住院率降低4%，整體住院率下降2%，就醫流向更趨合理。參保居民享受社區門診統籌待遇人數和社區機構醫保收入實現雙增長。2010-2012年，門診統籌預撥費用分別為1005萬元、946萬元、1332萬元，覆蓋41家社區衛生服務機構，享受門診統籌待遇的居民分別為208233人次、154363人次、191288人次。這說明，在確保參保居民基本醫療需求的同時，社區衛生服務中心均有了穩定可靠的醫保收入來源，醫保收入在社區衛生服務中心醫療總收入中所占比例平均已達90%。

2.2 醫保經辦機構能力提升

通過借助社區衛生服務平臺，經辦機構有了加強監管、進一步提升精確化、精細化管理服務水平的精力和能力。經辦機構經費和人手不足的短板得以有效彌補，醫保基金的使用效率不斷提升，使居民醫保政策得到了貫徹落實。2010—2012年，因患大病住院而享受居民基本醫保最高支付限額和大額補充醫保最高支付限額的患者為52人，有效減輕了他們的醫療費用負擔，防止了因病致貧和因病返貧，同時實現了基本醫保基金和大額補充基金的收支平衡、略有結余。

[1]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z].2009.

[2]焦作市人民政府.焦作市城鎮居民基本醫療保險試行辦法（政府令第8號）[Z].2008.

[3]河南省焦作市人民政府辦公室.關于實施焦作市城鎮居民基本醫療保險制度的通知（焦政辦[2008]5號）[Z].2008.

[4]河南省焦作市人民政府辦公室.關于建立焦作市城鎮居民大額補充醫療保險制度的意見（焦政辦[2011]57號）[Z].2011.

[5]焦作市人力資源和社會保障局.關于提高城鎮居民基本醫療保險待遇水平的通知（焦人社[2011]130號）[Z].2011.

[6] 焦作市人力資源和社會保障局.關于調整我市基本醫療保險有關政策的通知（焦人社[2012]126號）[Z].2012.

（本欄目責任編輯：劉允海）

First Option to Promote Community Medical Health Care Win-win Policy Path

Xiaohu Ding (Jiaozuo social medical insurance center,Jiaozuo,454000)

Jiaozuo social medical insurance center in the process of promoting residents' basic medical insurance work, through the innovation mechanism, perfect the policy, the implementation of community diagnosis system, fully give play to the role of community health service center of the platform, is to promote the development of grass-roots community health service center and also further improve the medical insurance fund use effi ciency, to achieve the health-care health win-win effect.

the basic medical insurance, community fi rst option system, policy route, the development

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-51-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.15

2013-4-11

丁小胡，焦作市社會醫療保險中心主任，主要負責焦作市基本醫療保險、工傷保險、生育保險管理工作。