制度模式決定管理體制

文/烏日圖

制度模式決定管理體制

文/烏日圖

管理體制是為制度服務的，這是選擇新農合管理體制的唯一標準。縱觀世界各國的醫療保障制度，無論是發達國家、發展中國家，還是歐美國家或我周邊的亞洲國家，醫療保障制度歸納起來主要是三種模式：第一種是以福利國家為代表的由政府直接提供醫療保障的醫療服務模式，如英國的國家衛生服務制度（National Health Service）、加拿大的公共衛生保健（Public Health System）、澳大利亞的醫療照顧制度（Medicare）等。我國過去的公費醫療制度，也是這樣一種國家直接提供醫療保障的醫療服務模式；第二種是通過社會保險的方式建立的社會醫療保險制度，如德國、法國、俄羅斯、墨西哥、日本、韓國等；第三種是通過商業保險的方式建立的商業醫療保險制度，只有美國等少數國家將這種制度模式作為本國醫療保障制度體系中的基本制度或主要制度模式。相比這三種醫療保障模式，醫療服務模式有三大特點：一是福利性，在大多數福利國家里是向全體國民免費提供的，在有些國家是向特定人群提供的；二是政府主辦，政府是該制度的直接組織者，資金來源于國家財政預算，個人不承擔或少量承擔醫療費用；三是直接提供醫療服務，不需要“第三方支付”，政府通過舉辦公立醫療機構或向社會醫療機構購買醫療服務的方式直接向國民提供。社會醫療保險模式的特點：一是權利和義務對等，只有參加保險才能享受醫療保險待遇；二是資金來源于參保人（包括單位和個人）的繳費，基金按照收支平衡的原則支付保險規定的醫療服務項目，政府只是承擔財務兜底人的作用；三是費用由保險機構實行“第三方支付”管理，形成醫、患、保三方相互服務和相互制約的管理機制。商業醫療保險制度模式與社會醫療保險制度模式的機理基本相同，不同之處就在于個人自愿參加，政府不承擔財務風險，完全靠市場化運作。

我國從新中國剛建立到改革開放前實行的公費醫療制度就是上述的第一種醫療服務模式，即由政府的衛生部門建立公費醫療管理機構，并通過公立醫療機構向職工直接提供醫療服務，幾十年的實踐證明這種制度弊端很多。改革開放后我們改革過去的公費醫療制度，實行社會醫療保險制度，成立了專門的社會醫療保險行政管理機構和業務經辦部門，建立從參保登記、基金征繳、制定基本保障的標準和范圍、確定定點醫藥服務機構、在審核醫療服務項目和費用的基礎上結算醫療費用等一整套管理制度和辦法。從國際醫療保障事業發展的趨勢看，實行社會醫療保險是方向。中國的改革實踐更證明，在以公辦醫療機構占主導地位的醫療服務市場環境下，應當實行第三方付費的社會醫療保險制度，這是符合我國國情的一種有效的醫療保障制度模式，必須堅持。所以，采取何種管理體制取決于實行什么樣的醫療保障制度模式。管理體制不存在對與錯，只有適應不適應。我國過去的公費醫療管理模式是和過去的公費醫療制度相適應的，我國現在的醫療保險管理體制是和現在的社會醫療保險制度模式相適應的。過去的農村合作醫療制度不同于城市的公費醫療，本身就帶有合作互濟的性質，有一些保險的味道，新農合則完全是參照城市的社會醫療保險制度模式建立的，根據中央提出的城鄉社會保障一體化的要求，將新農合和城鎮職工、城鎮居民醫保整合在一起，并交由一個部門管理，有利于醫療保障制度的完善。

當前出現新農合管理體制的不同意見，除了和部門之間的利益之爭有關，和對上述醫療保障的一些基本原理以及醫保制度改革歷史的遺忘有關之外，與近年來醫改目標的模糊、內容的錯位以及基本醫療保險制度發展出現偏差也有很大關系。一是現在的醫療衛生改革經常把醫療保險和醫療衛生混為一談。醫療衛生改革最核心和最關鍵的問題是公立醫院改革和醫療衛生體制改革，也就是把政府的責任界定在提供有限的基本醫療服務和公共衛生服務的同時要大力發展社會辦醫，發揮市場配置醫療服務資源的基礎性作用。有關部門在這方面到目前可以說是基本沒有破題，而把醫療保險的覆蓋面和保障水平提高當做醫療衛生改革的成績來講是有點勉強。二是一些地方基本醫療保險制度的福利化傾向越來越嚴重。社會醫療保險本來是通過社會互濟的方式對參保人發生的醫療風險給予經濟補償的制度，現在有些地方基本醫保的保障水平越來越高，福利性越來越強。調研中了解到，近年來各地基本醫療保險的支付比例不斷提高，一些地方政府不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續發展，盲目提高待遇水平，有的地市的基本醫療保險支付比例已達到90%甚至95%以上。更可怕的是，有些部門和地方的領導同志還在不停的講要提高醫療保險的報銷比例。有重點的解決一些大病患者的醫療費用是對的，但普遍提高報銷比例肯定是有問題的。國外的福利醫療制度也不是完全免費，我們過去的公費醫療制度也不是100%報銷，一般疾病個人也要平均負擔10%-20%，更何況現在的用藥范圍、診療規范、醫療服務設施標準等和那時沒法比。若照此發展下去，基本醫療保險基金總有一天會出現收不抵支，使國家財政背上沉重的包袱，有關部門應高度重視這一問題。 所以說，今天我們討論新農合的管理體制問題，實質上是討論我們的醫療保障制度向何處去！

（作者單位：全國人大財經委）