醫保管理體制千萬不能再折騰

文/王東進

醫保管理體制千萬不能再折騰

文/王東進

黨的十八大報告明確指出：我們一定要有理論自信、道路自信和制度自信，并一再告訴我們，凡是認準了的事情、被實踐證明是正確的改革舉措，一定要堅守，要做到“三不”，即不動搖、不懈怠、不折騰。這些擲地有聲的金玉之言，我們任何時候都要銘記在心。

然而，在中國醫療保險制度改革走過近20年，包括醫保管理體制在內的社會保障管理職能改革已逾15年（1998年-2013年），全民醫保制度已經初步建成的背景下，又以整合城鄉基本醫療保險制度為由，再回過頭去爭論它的管理體制問題，實在是一件出人意料、匪夷所思的事情。之所以如是說，就是把一個已經解決、并經過改革實踐業已證明是正確的改革問題，又當作一個“尖端命題”提出來，則不免有些滑稽，讓人感到有“折騰”之虞。

既然有關方面煞有介事地提出要討論這個問題，也好，但筆者以為必須先明確一個基本前提，即必須先找準三個“點”：立足點、出發點和落腳點。否則，就會成為“公婆之爭”，無休止的“打口水仗”，是很難得出一個理性而正確的結論的。

所謂立足點，就是必須立足于中國國情，立足于改革實踐，立足于現實制度模式（我國實行的是醫療保險的制度模式，是通過第三方購買醫療服務，而不是福利制度模式下由醫療機構直接提供醫療服務。管理體制必須適應制度模式，這是一個基本原則），立足于社會保險法，而不是立足于“外國模式”和虛妄假設。離開這“四個立足”，任何對國外管理體制的簡單比附或生搬硬套，不但無益而且有害。如果某些求助“外國模式”的邏輯能夠成立，莫說中國特色的全民醫保制度不會有今天的局面，恐怕連中國特色的社會主義、中國特色的社會主義市場經濟體制也無從說起了。

所謂出發點，就是必須從醫療保險的內在規律和基本原則出發（其中很重要的一條就是引入第三方付費機制），從有利于健全全民醫保體系，確保制度能夠穩健運行和可持續發展出發，而不是從“一己之私”出發。不然就會把一個好端端的全民醫保制度搞亂，乃至搞垮。

所謂落腳點，就是更好地監督制約醫療服務提供方行為，平衡醫患之間的利益，從根本上維護參保者的權益，讓人民得到更可靠的醫療保障，而不是讓醫療提供方“一方獨大”，讓因信息不對稱的患者喪失話語權，而又不受其代言人、“第三方”的監督制約，既“開方”，又“埋單”；既當“會計”，又當“出納”，在“一手托兩家”的名頭下，為所欲為，侵蝕參保者的權益。這些年，由于醫療衛生體制改革滯后，對醫保效應造成的拖累與消彌，已是不爭的事實。

任何一個不曾健忘或不持歷史虛無主義的人心里都十分清楚，基本醫療保險的管理體制問題，早在上世紀的1998年機構改革中已經解決，那就是鑒于建國40多年來的公費、勞保醫療制度由醫療服務提供方管理所造成的困局和歷史包袱，決定成立勞動保障部（現在為人力資源社會保障部）統管包括醫療保險在內的社會保障事務。前年頒布實施的社會保險法又從法律的高度進一步肯定了這個管理體制。近20年的實踐證明，由社會保障部門統一管理包括醫療保險在內的社會保障事務，不僅名正言順，而且管理也是好的，人民群眾是滿意的，持異見的只是個別部門、個別人。因此筆者認為，實在沒有必要因為個別人之異見，再來折騰，甚至借整合之機，行否認改革、再走回頭路之實——重新回到1998年改革以前的老路上去——改革前40多年的歷史早已證明那條路是走不通的。在此，奉勸諸君，千萬不要自亂方寸，醫保的管理體制千萬不要再折騰了！

為了讓更多的人了解醫保及其管理體制的一些基本知識和改革歷程，為了讓社會輿論更正確，也為了讓決策更理性，作為一名老醫保人，愿意將有關社會保障領域的權威專家的觀點與主張綜合起來，從五個方面再行申張：

第一，由社會保障部門統一管理醫療保險符合我國醫療保險制度改革的基本方向和制度模式。計劃經濟時期的公費、勞保醫療制度由于利益主體以及監督制約機制的缺失，造成醫療資源浪費嚴重、醫療費用不合理增長、醫療服務體系效率低下、醫療保障水平低下等一系列問題，難以為繼。因此，上世紀90年代中后期，我國開始推進基本醫療保險制度改革，并相應進行機構改革，決定組建勞動和社會保障部統一管理包括醫療保險在內的社會保障事務，通過基金的統籌和建立第三方付費機制等，加強對醫療服務提供方的監督制約，保障并逐步提高參保人員的醫療保障水平，努力使患者得到合理有效的醫療服務。十幾年來的實踐證明，由社會保障部門管理基本醫療保險符合管理體制必須適應保障制度模式的要求，管理是有效的、成功的。

第二，由社會保障部門統一管理醫療保險符合“大部制”改革的要求和社會保險統一管理、協調推進的發展趨勢。“大部制”改革的根本目的是通過理順管理體制，減少摩擦和內耗，轉變職能，統籌協調，提高效能。醫療保險雖然與醫療服務密切相關，但醫療是醫療，醫保是醫保，歸屬不同的領域，不能混淆。事實上，十幾年的機構改革和部門職能調整，都是堅持由一個部門統一管理社會保障，從理念到體制，從流程到網絡都業已建立健全，完備順暢。目前五項社會保險中，只有醫療保險中的新農合仍然由衛生部門管理，其他四項險種包括醫療保險中的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保均由社會保障部門管理。將新農合歸并社會保障部門管理，既符合機構改革的基本精神，也符合管理體制必須適應制度模式的基本原則。

第三，由社會保障部門統一管理醫療保險，是各地推進醫保城鄉統籌、整合城鄉基本醫保制度的科學抉擇。據統計，目前全國已有6個省級區域、32個地（市、州）和153個縣（市、區）開展醫保城鄉統籌，其中，6個省級區域，30個地市州和79個縣市區由社會保障部門管理；僅有2個地市州和40個縣由衛生部門管理居民醫保和新農合，職工醫保仍由人社部門管理。北京、天津、重慶、廣東、寧夏等省區市的實踐都雄辯地證明整合后由社會保障部門統一管理，效果很好，效益倍增。

第四，由社會保障部門統一管理醫療保險的改革成本最低，保障績效最高，社會震蕩最小，能夠確保制度的穩定性、政策的連續性和發展的可持續性。社會保障部門通過十幾年的建設發展，對包括醫療保險在內的保障體系、保障隊伍、保障平臺、信息網絡、“金保工程”與社保卡等在內的經辦管理，業已形成一個比較完整的系統和服務流程，已為參保者所熟悉和認可，將新農合劃轉社會保障部門管理比將其它兩項醫保制度劃轉衛生部門管理，較為簡便易行，不會給基本制度帶來大的沖擊和震蕩，而且有利于醫療保險與工傷保險、生育保險協調發展，對今后建立照護保險制度也較為便捷，較為有利。

第五，由社會保障部門統一管理醫療保險有利于促進醫藥衛生體制改革。醫保、醫藥、醫療都有各自的發展規律和業務特點，只有分工明確，邊界清晰，同向發力，才能實現“三輪驅動”，“三醫并舉”的局面。新農合交由社會保障部門管理后，衛生管理部門可以心無旁騖、集中精力抓好衛生、計生事業的發展，切實搞好醫療衛生資源的規劃配置、公立醫院改革、基本藥物制度建設等工作，而這些才是衛生部門的“本職工作”。

為全民醫保制度和國人醫保權益計，斗膽陳詞，雖是窺豹之見，確系肺腑之言，權供參酌，但切勿言者諄諄，聽者藐藐！

（作者單位：中國醫療保險研究會）