實施醫保付費總額控制的初步效果
——基于重慶市的實踐

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

實施醫保付費總額控制的初步效果
——基于重慶市的實踐

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

重慶市從2009年開始探索醫保付費總額控制，幾年來的實踐證明，總額控制對健全醫療機構內部管理機制，合理控制醫療費用，提高醫療服務質量，保障參保人員權益，減輕參保人員個人負擔發揮了積極作用。實施總額控制，要準確領會其基本要義，抓好摸底、談判和協議管理等重點環節，科學設置質量考核指標，完善配套措施，爭取社會各界的支持。

付費方式；總額控制；基金；預算管理

醫療保險支付制度改革的核心，就是通過合理設計醫療費用指標控制體系和結算支付辦法，引導醫療機構由被動接受醫保管理為主動控制費用，為百姓提供有效服務。重慶市從2009年探索醫保付費總額控制，2013年起對年統籌基金支付額在15萬元以上的職工醫保和10萬元以上的城鄉居民醫保定點醫療機構，全面實行付費總額控制。

1 主要做法

遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在保障參保人員基本醫療需求前提下，根據全市年度基金支出預算，對醫療機構付費實行總額控制，引導醫療機構建立自我管理、自我約束的機制，提高基金使用效率。主要做法為“預算管理、總額控制、按月結算、年終清算”。

1.1 預算管理：切好蛋糕

對醫保統籌基金支出實行年度預算管理。每年根據全市基金年度收入預算和結余情況，結合近幾年實際支出，同時考慮參保人數增減、政策調整、上年預算指標執行情況等因素，由經辦機構提出全年預算建議方案，經市人社局和財政局批準后，報市人大審核備案。年度基金支出預算包括統籌基金、個人賬戶基金和備用金三部分。在此基礎上，確定統籌基金中按總額控制結算、按項目結算和按單病種結算的份額。個人賬戶支出預算具有剛性，必須考慮足；年度備用金要適量，既要適應支出超預算的風險，又不能擠占統籌基金預算支付額度。

1.2 總額控制：分好蛋糕

凡納入付費總額控制范圍的，必須實行付費總控結算辦法。當年新納入的定點醫療機構，因缺乏測算數據，則實行項目結算，從第二年起按規定納入總控范圍?？偪氐膶嵸|在于合理制定控制指標，分好蛋糕，確定好每一家醫療機構的總額。

1.2.1 科學確定總額。以醫療機構服務量、參保人數可預見增量、醫療機構當年可能增長量為基數，根據醫療機構級別及業務性質、能力的不同，參考近三年醫療機構統籌基金的實際發生情況，同類型、同區域醫療機構的費用情況確定相應額度。既要注重既往基金的使用效率，同級別醫療機構就診人次、次均住院費用、統籌基金次均支付費用等，又要利用同級別、同性質醫療機構的均值杠桿進行衡量確定，盡量向費用控制好、參保職工認同度高的醫療機構傾斜。

1.2.2 抓準核心指標。初核定預算總額時，需綜合考慮多項指標，達到對“量”和“價”的雙控制，在指標體系內封閉式控制費用支出。設計辦法是：考慮醫療機構上年統籌基金實際支出總額、近三年統籌基金支出總額增率；上年住院次均費用、近三年次均費用增率、同級別同類型醫療機構次均費用等，來確定醫療機構年度控制考核指標，包括有效工作量（含門診人數、住院人次）、住院次均費用、住院人次人數比、住院大病率、特病門診月人均費用、特病門診大病率、統籌基金報銷比例、老年病人數占比和住院率等共8項。

1.2.3 完善制定過程。為做到總額控制質量考核指標和總額額度的制定公平、公正、客觀，我市采取了“二上二下”的編制程序。首先由定點醫療機構根據自身實際，“一上”提出本年度總控結算指標意見；其次，根據醫療機構提出的意見，結合該醫療機構近年實際支出和目前發展狀況制定“一下”結算指標和總額額度，征求醫療機構意見；第三，定點醫療機構根據“一下”的結算指標和總額額度，對比自身實際，“二上”提出調整建議；第四，根據醫療機構“二上”建議，結合年度預算總額，確定“二下”結算指標和總額額度，由醫保經辦機構分別與相應定點醫療機構在上述協商談判基礎上簽署醫療服務協議，明確本年度結算方式、結算指標和總額額度。

1.3 按月結算：確保支付

經辦機構將年初核定的醫療機構預算總額平均到每個月，每月根據其報送的單位和有關從業人員情況、藥品、材料進價和實時傳送的處方明細等，對醫療機構“按月結算、次月支付”，以比較醫療機構當期統籌基金實際發生額和當期累計預算額的差距。按以下方式結算：

對當期累計統籌基金實際發生金額小于或等于當期累計預算額的，當月統籌基金應支額=當期累計實際發生總額-截至上月末累計實際支付總額。

對當期累計統籌基金實際發生金額大于當期累計預算額的，當月統籌基金應支額=當期累計預算額-截至上月末累計實際支付總額。

同時，省級統籌后，為確保各區縣及時支付，市財政局每年一月初給各級經辦機構核定1個月的周轉金。以后每月按結算情況清款。

1.4年終清算：兼顧效率與公平

年度結束后，經辦機構在次年一季度內與醫療機構進行年度清算。為確保參保人員利益，同時充分調動醫療機構的積極性，將統籌基金報銷率作為“一票否決”指標，其余指標按規定的考核結算方式進行清算：

對醫療機構未完成統籌基金報銷率指標的，從當年統籌基金發生額中扣減不足指標的相關費用（不足指標乘以當年統籌基金發生額）后，作為其全年統籌基金應支額。對已支付的扣減額納入清算之月的月結算處理。

對醫療機構全年統籌基金應支額小于或等于年度預算額的，分兩種情況處理：完成考核指標且全年統籌基金應支額小于預算額的，以應支額作為預算執行額，并按結余預算額的60%結轉其下年使用；對未完成考核指標的，以全年統籌基金應支額作為預算執行額，結余的預算額不結轉，納入統籌基金管理。

對醫療機構全年統籌基金應支額大于年度預算額（即超支額）的，依據服務協議明確的質量管理指標和結算辦法，對其超支額進行清算，清算結果納入清算之月的月結算處理。其應予補撥的超支額=（超支額-不予支付的超支金額）×補償系數，其中，補償系數=總額預付調節金額/所有定點醫療機構需補撥的超支金額之和。不予支付的超支額=住院年度統籌基金應支額×[（住院次均費用-年初下達住院次均費用指標）/住院次均費用+A(年初下達住院大病率指標-住院大病率)+(住院出院人次人數比-年初下達住院出院人次人數比)/住院出院人次人數比]+特病年度統籌基金發生額×[（特病月人均醫療費用-年初下達特病月人均醫療費用指標）/特病月人均醫療費用+B(年初下達特病大病率指標-特病大病率)]。

A=3.0(教學及三級醫療機構);A=4.0(一、二級醫療機構);B=1.4(各級醫療機構)

2 初步效果

2.1 遏制醫療費用快速上漲

在質量考核指標和總額控制額度確認的情況下，超過考核指標和總額額度的醫療費用將由醫療機構承擔，醫療機構由既往被動約束費用變為主動控制費用增長。實施總控以來，全市職工醫?；甬斊诮Y余逐年增加：2010年7.4億元，2011年10.8億元，2012年19億元。

2.2 減輕參保人員住院個人負擔

只要在質量考核指標和總額控制額度范圍內的統籌基金支付費用，醫療機構不必考慮個例費用。而且由于統籌基金報銷率為“一票否決”指標，既往通過使用醫保目錄外藥品及診療項目來增加費用的做法得到有效避免，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。

2.3 有效利用醫療衛生資源

實施總控后，醫療機構的質量考核指標和總控額度在同級別醫療機構之間，因就診人次、次均費用等不同而不同。這成為醫療機構改善就診環境、提高服務質量來增加服務量的動力。同時，我市對不同等級醫療機構采取差別報銷制度，引導形成“小病進社區，大病進醫院”的格局。2012年盡管在醫保省級統籌下，老百姓可在全市3000多家醫療機構、5000多家藥店即時結算，但三級醫療機構住院人次占全市總住院人次比例比2011年低8.6個百分點；二級和一級醫療機構住院人次同比分別提高6.4和2.2個百分點。

3 工作體會

3.1 積極爭取社會各界支持

付費總額控制能否順利實施，既要看總控辦法和質量考核指標的可行性，又要看相關各方的接受和配合度，需要相關部門緊密配合。特別是醫院內部分配制度改革會直接影響總控效果。

3.2 準確領會總額控制的要義

醫保付費總控的核心要義有四點：一是要有利于控制醫療費用，保證統籌基金收支平衡；二是要有利于規范醫療服務行為，保障參保人員基本醫療需求；三是要有利于提高基本醫療的社會化管理服務水平，方便群眾就醫；四是要有利于參保人員醫保待遇的落實，確保其合法權益。總額控制要以這四點為核心，通過合理確定醫療服務質量考核指標和總控額度，加強結算支付管理和服務質量考評，強化基金的有效使用。

3.3 明確總控的重點環節

一要摸清底數。弄清楚醫療機構醫療費用發生情況，掌握其醫療服務特點、不合理費用易滋生點和增長點，有針對性地確定質量考核指標。二要加強溝通談判。合理滿足參保人員和醫療機構雙方訴求。三要實施協議管理。通過協議條款加強對醫療機構的約束和監管，明確權、責、利，使經辦機構與醫療機構的結算有章可循。

3.4 科學設置質量考核指標

在總控考核指標和總額額度制定中，一要合理使用人次指標。對于合理的服務增量，如合理住院人數增加發生的費用予以承認，利用年度備用金給予增加；對工作量達不到而結余的費用，全部收歸統籌基金管理。二是控制轉診率。為防止通過轉診增加服務人次，需要建立轉診制度，設立控制轉診指標。三是用好人頭人次比指標。對用不合理手段降低次均費用的，利用人頭人次比指標，使院內分解住院失去作用。四是控制住院率。住院率是統籌區域范圍內的統計指標，難以在某個醫療機構總額清算中進行考核，但可作為次年預算增長因素考慮。

3.5 完善總額控制配套措施

如通過服務協議，將管理延伸到醫療機構的科室和醫護人員；建立人社部門牽頭，衛生、藥監、物價、財政、公安、監察等部門參與的7部門協管機制；建立結算數據庫和審核監管系統，對大量臨床費用數據進行科學分析，提高結算審核效率、減少漏洞；充分發揮協議管理和總控質量考核指標的雙重作用，促使醫療機構合理控費，保證參保人員基本醫療需求；獎罰結合，我市將合理的結余金額作為指標結轉醫療機構下年使用，既有獎勵因素，同時保障基金能夠用于參保人員就醫。

[1]重慶市人力資源和社會保障局,重慶市財政局.關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店醫療費用結算辦法（試行）（渝人社發[2011]259號）[Z].2011.

The Preliminary Achievement of Implementing Gross Payment Control Method——Based on the Practice of Chongqing

Ping Zhou
(Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

A new method of settling medical insurance accounts which named the Gross Payment Control has being implemented in Chongqing since 2009. A four year’s practice proved that the Gross Payment Control method has many advantages, which include but not limit to enhancing the inner management of hospitals and clinics, limiting the medical expenses in a reasonable range, improving the quality of medical services, guaranteeing the rights and interests of insured people, and relieving the fi nancial burden of insured people. To achieve a successful Gross Payment Control, the medical insurance administrations should understand its basic idea, investigate the medical market, lead the contract negotiation, set a scienti fi c performance assessment criteria, enhance the supporting policies and seek supports from the whole society.

method of settling accounts, gross payment control, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.9

2013-3-21

周平，重慶市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長,兼市社會保險局黨委書記；主要負責社會保險管理工作。